職業(yè)病診斷就診登記表

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注1勞動者應(yīng)當提交身份證復(fù)印件和勞動關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認。

注：2委托代理的，還應(yīng)當提交勞動者的委托書和代理人身份證復(fù)印件，并在復(fù)印件上簽名確認。

注3資料提交人應(yīng)當在所提交的資料首頁上簽名確認，并注明頁數(shù)。

注4 當事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請自留備份。

注5提起診斷的職業(yè)病種類根據(jù)最新頒布《職業(yè)病分類和目錄》隨時調(diào)整。

用人單位出具的職業(yè)史證明

職業(yè)病診斷申請書

首次診斷聲明

申請職業(yè)病診斷需提交的材料與須知：

1、證明健康損害的證據(jù)材料。例如：職業(yè)健康體檢結(jié)果、病歷、醫(yī)學(xué)檢驗檢查結(jié)果、疾病證明書等醫(yī)學(xué)文書。若提供復(fù)印件，需注明此件為原件復(fù)印并加蓋醫(yī)院公章；

2、職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業(yè)病危害因素名稱等）。當事人沒有證明勞動關(guān)系證據(jù)材料，或者對勞動關(guān)系、工種、工作崗位或在崗時間有爭議的，請依法向當?shù)貏趧尤耸轮俨梦瘑T會申請仲裁；

3、職業(yè)健康監(jiān)護檔案；

4、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果；

5、職業(yè)性放射性疾病診斷還需要個人劑量監(jiān)測檔案等資料；

6、當事人身份證復(fù)印件一份，三張一寸證件照；

7、申請職業(yè)性塵肺病診斷，必須提交至少兩張間隔時間超過半年的胸片，并持身份證在本院職業(yè)病醫(yī)院新拍胸片一張；

8、本院職業(yè)病醫(yī)院提供的臨床檢查與實驗室檢驗資料；

9、與診斷有關(guān)的其他資料；

10、當事人提交的材料請用A4紙進行書寫和復(fù)印。提供材料為復(fù)印件的，應(yīng)注明與原件相符，原件保存者為個人的應(yīng)當簽名并按上指模；原件保存者為單位的應(yīng)加蓋單位公章；

11、當事人對提供材料的客觀性、合法性、真實性負責。當事人提供的材料越詳盡、完整，越有利于及時做出診斷結(jié)論；

12、由代理人提出職業(yè)病診斷要求的，應(yīng)當提交當事人委托書和代理人身份證復(fù)印件，并出示代理人身份證原件。

如何寫職業(yè)接觸史及健康監(jiān)護

職業(yè)接觸史內(nèi)容：工作起始時間（X年X月X日至X年X月X日），用人單位名稱，車間，工種，工藝流程，每天工作時間（小時/天），所接觸的職業(yè)病危害因素，防護用品使用情況；生產(chǎn)原材料安全使用說明書、成分分析等有助于明確診斷的材料。

健康監(jiān)護情況：是否有在具備職業(yè)健康體檢資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)的體檢材料。如有，請?zhí)峁?。若提供?fù)印件，需注明此件為原件復(fù)印并加蓋單位公章。

當事人提交的所有材料一概不予退回，如有需要，請先自行復(fù)印備份。

咨詢電話：0791-88629471 

地址：南昌市陽明東路159號江西省職業(yè)病防治研究院

申請職業(yè)性中暑需要提交的材料

除《申請職業(yè)病診斷需提交的材料與須知》上要求提交的材料外，還需要提交：中暑情況說明、中暑當天的氣溫證明（當?shù)貧庀缶肿C明）、在醫(yī)院住院的所有材料，特別是體溫單、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告單、出入院記錄、疾病證明書等, 若提供復(fù)印件，需注明此件為原件復(fù)印并加蓋醫(yī)院公章。