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本文刊于：中華心血管病雜志,2019,47(7): 577-580 作者：姚靜 龔嬋娟 孔祥清 單位：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 摘要 中度以上三尖瓣反流在臨床上常見，對患者的心功能狀態(tài)及長期預(yù)后均有明顯影響。孤立性三尖瓣反流外科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，近年來三尖瓣反流介入治療受到關(guān)注，成為心臟瓣膜病治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文就三尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)、評估方法及介入治療的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）在臨床上常見，美國一項(xiàng)納入5 223名退伍軍人的研究顯示，中度以上TR的發(fā)病率為16%[1]。目前尚無我國中度以上TR發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。TR根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性TR約占25%，包括先天性三尖瓣病變（如Ebstein畸形）和獲得性三尖瓣病變（如退行性疾病、感染性心內(nèi)膜炎和類癌）。繼發(fā)性TR在臨床上更為常見，約占75%，可繼發(fā)于左心瓣膜病、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓和心房顫動(dòng)等。 TR患者早期可無癥狀，但隨著三尖瓣環(huán)的逐漸擴(kuò)大、右心室重構(gòu)和右心衰竭的出現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為水腫、腹脹和漿膜腔積液等，病情逐漸加重，生活質(zhì)量下降。盡管中度以上TR患者可出現(xiàn)較明顯的癥狀，生活質(zhì)量下降，死亡率增加[1,2]，但由于孤立性三尖瓣疾病患者外科手術(shù)后院內(nèi)死亡率為2.0%~9.8%[3,4]，因此此類患者較少進(jìn)行外科干預(yù)。此外，左心瓣膜病患者在外科手術(shù)后如果出現(xiàn)明顯TR或原有TR明顯加重，或TR患者在成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)后復(fù)發(fā)，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)，而二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[5]。近年來，TR介入治療受到極大關(guān)注，成為心臟瓣膜病治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文就三尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)、評估方法、外科及經(jīng)皮介入治療方面的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。輕度TR在正常人群的發(fā)病率高，一般預(yù)后好，不需要干預(yù)，本文如未特別注明，所述TR均為中度以上。 與其他心臟瓣膜比較，三尖瓣具有以下特點(diǎn)：（1）瓣膜結(jié)構(gòu)最復(fù)雜。其結(jié)構(gòu)與二尖瓣相似（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。?，但更為復(fù)雜，大部三尖瓣葉呈三葉式（包括前、隔和后葉，其中前葉最大，隔葉最?。?，一般可見3組乳頭肌，其中隔葉的腱索可直接與室間隔相連，每個(gè)三尖瓣瓣葉分別與相應(yīng)乳頭肌相連（這一點(diǎn)不同于二尖瓣瓣葉）。（2）瓣膜面積最大。正常成年人三尖瓣口面積為7~9 cm2。（3）瓣膜的變異性最大。三尖瓣瓣葉的變異表現(xiàn)為二葉式、四葉式、五葉式和六葉式，乳頭肌變異性也較大。（4）瓣環(huán)形狀最不規(guī)則且最容易擴(kuò)張。三尖瓣環(huán)近似扁橢圓形，與纖維環(huán)相延續(xù)部分的瓣環(huán)（隔葉附著處）穩(wěn)定性較好，約占周長2/3的外側(cè)瓣環(huán)部分缺乏固定組織，易擴(kuò)張。（5）瓣膜離心尖部最近。（6）反流程度最容易受容量負(fù)荷的影響。（二）繼發(fā)性三尖瓣反流患者解剖結(jié)構(gòu)的改變繼發(fā)性TR患者三尖瓣隔葉附著處的瓣環(huán)擴(kuò)張不明顯，主要表現(xiàn)為前、后葉附著處瓣環(huán)擴(kuò)張，且后葉瓣環(huán)擴(kuò)張更明顯[6]，導(dǎo)致瓣環(huán)形態(tài)變得更圓、更扁（最高點(diǎn)平面與最低點(diǎn)平面間的距離減?。?sup>[7]。TR程度越重，則瓣環(huán)面積、右心房容積和右心室容積越大，瓣環(huán)形態(tài)越接近圓形[8]。目前指南將輕或中度TR伴瓣環(huán)內(nèi)徑>40 mm（或21 mm/m2）作為左心瓣膜病外科治療時(shí)對三尖瓣進(jìn)行干預(yù)的適應(yīng)證（推薦類別為Ⅱa類）[9]。超聲心動(dòng)圖可以定性、定量和定位評估TR，在三尖瓣病變介入治療的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評估中有不可替代的作用。其定量評估參數(shù)主要包括瓣環(huán)直徑、反流束面積、流頸寬度（VC）和有效反流口面積（EROA）等。與主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的介入治療一樣，CT在三尖瓣病變介入治療前的評估中發(fā)揮重要作用，特別是行三尖瓣環(huán)成形的介入治療。CT的缺點(diǎn)為輻射及對比劑對腎功能的影響。在三尖瓣病變介入治療中，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和X線透視起重要作用。此外，部分介入操作中，還會(huì)應(yīng)用心腔內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈造影和右心室造影等。外科治療繼發(fā)性TR方法包括三尖瓣成形術(shù)（置入或不置入三尖瓣成形環(huán)）和三尖瓣人工瓣膜置換術(shù)[10]。前者包括改良Kay二瓣化法、De Vega成形術(shù)和置入三尖瓣成形環(huán)。三尖瓣成形術(shù)后急性期，明顯TR的復(fù)發(fā)率為8%~15%[5]。對于一些由于嚴(yán)重的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉脫垂或因之前的三尖瓣成形術(shù)失敗而無法行三尖瓣成形的患者，可行三尖瓣人工瓣膜置換術(shù)，目前對生物瓣和機(jī)械瓣的選擇存在爭議[11,12]。盡管TR的患病率高，外科治療效果確切，但是臨床上實(shí)施三尖瓣外科手術(shù)卻并不多，且在行三尖瓣外科手術(shù)的患者中，80%~90%需同時(shí)行左心瓣膜修復(fù)等手術(shù)[3]。由于存在外科手術(shù)技巧、患者人群和年代的差異，接受外科手術(shù)的三尖瓣病變患者住院期間死亡率差異較大（2%~25%），其中孤立性TR術(shù)后住院期間死亡率可高達(dá)20%，其危險(xiǎn)因素包括右心室擴(kuò)張和右心功能下降[3,13]。由于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)率高，以及左心瓣膜病介入治療技術(shù)發(fā)展，介入治療TR已成為瓣膜介入治療研究的熱點(diǎn)。由于三尖瓣及瓣環(huán)具有特殊性，使其成為介入治療的難點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下方面：（1）三尖瓣環(huán)非全程纖維組織，硬度及穩(wěn)定性不如二尖瓣環(huán)；（2）三尖瓣環(huán)大，長期明顯的三尖瓣反流多合并右心擴(kuò)大，因此需要相對較大的裝置，經(jīng)皮置入難度增加；（3）右心腔是低壓腔，裝置置入后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)高于左心瓣膜裝置；（4）右心室內(nèi)腱索豐富，介入操作難度增加；（5）三尖瓣環(huán)與上、下腔靜脈的角度較大，介入操作難度增加。目前的TR介入治療方法根據(jù)干預(yù)機(jī)制，可分為以下幾類：（1）瓣環(huán)成形裝置；（2）瓣葉對合裝置；（3）腔靜脈瓣裝置；（4）可置入瓣葉。目前大部分技術(shù)尚處于臨床試驗(yàn)的早期階段。（一）經(jīng)皮三尖瓣環(huán)成形裝置該裝置采用功能性二尖瓣反流治療的設(shè)計(jì)思路，并參照外科Kay式手術(shù)方式，將三尖瓣后葉瓣環(huán)進(jìn)行折疊，使三尖瓣呈二瓣化。該系統(tǒng)通過可操縱導(dǎo)管，經(jīng)右頸靜脈輸送至三尖瓣環(huán)，在后葉瓣環(huán)處兩端（隔葉-后葉聯(lián)合、前葉-后葉聯(lián)合）分別置入墊片，再用專用閉合裝置將兩處墊片收緊、折疊，使后葉閉合，必要時(shí)可在前葉瓣環(huán)處再加1對墊片，以保證療效。Hahn等[14]的研究顯示，Trialigh裝置的置入成功率為100%；術(shù)后30 d隨訪，手術(shù)成功率為80%，患者三尖瓣環(huán)內(nèi)徑和TR有效反流口面積減小，左心室每搏量增大，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)及明尼蘇達(dá)心力衰竭量表評分改善，6 min步行距離增加。該裝置包括不銹鋼螺絲、自膨脹鎳鈦合金支架及連接二者的滌綸帶。TriCinch裝置經(jīng)股靜脈置入，先將螺絲置入三尖瓣前葉瓣環(huán)（右心房側(cè)，靠近前葉-后葉聯(lián)合處），通過滌綸帶向下腔靜脈拽拉錨定后的螺絲，以縮小三尖瓣環(huán)左右徑，并通過下腔靜脈的鎳鈦合金支架維持滌綸帶張力。該裝置保留了自體瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)，且不影響可能進(jìn)行的三尖瓣后續(xù)治療[15]。PREVENT研究評估TriCinch裝置治療重度TR的可行性、安全性及操作方法，初步研究結(jié)果在2017年召開的倫敦瓣膜病介入治療（PCR London Valves）會(huì)議上進(jìn)行報(bào)道。結(jié)果顯示，術(shù)中操作成功率為81%，其中94%的患者三尖瓣反流程度顯著降低。該裝置由低剖面多頭螺母和可置入彈性纖維組成，其設(shè)計(jì)目的是減小瓣環(huán)內(nèi)徑及瓣膜反流程度。正在進(jìn)行中的STTAR研究是在歐洲開展的多中心研究，評估該裝置的安全性和可行性。目前已完成5例開胸途徑的裝置置入，術(shù)后即刻三尖瓣環(huán)面積減小，未發(fā)生儀器相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)皮介入方法置入該裝置的臨床研究也將開展[16]。4．Pledget輔助縫合三尖瓣成形環(huán)：該裝置通過可操縱導(dǎo)管，經(jīng)靜脈途徑分別在三尖瓣前葉及隔葉瓣環(huán)處置入墊片。通過專用Cor-Knot閉合裝置將兩處墊片收緊，形成'雙孔三尖瓣'，從而減小三尖瓣環(huán)面積，減輕三尖瓣反流。在2018年4月召開的心血管研究技術(shù)（cardiovascular research technologies，CRT）會(huì)議上，報(bào)道了首例應(yīng)用該裝置治療TR的病例。該裝置是一種與外科成形環(huán)相似的裝置，最先設(shè)計(jì)應(yīng)用于二尖瓣反流的介入治療。用于治療三尖瓣的Cardioband系統(tǒng)經(jīng)股靜脈送入，通過約16個(gè)錨釘置入右心房側(cè)的三尖瓣前、后葉瓣環(huán)以固定裝置，然后通過收緊裝置以縮小瓣環(huán)，減少TR程度。TRI-REPAIR研究評估Cardioband成形環(huán)裝置治療重度TR的安全性及療效，在2018年9月舉行的經(jīng)導(dǎo)管心血管治療（transcatheter cardiovascular therapeutics，TCT）會(huì)議上公布了其進(jìn)展。該研究入選30例TR患者，術(shù)后成功率為100%，術(shù)后1和6個(gè)月仍保持反流程度降低的效果，心功能分級(jí)和6 min步行距離均較術(shù)前改善。6．Iris全環(huán)成形術(shù)環(huán)：該裝置是一個(gè)可調(diào)整位置的全環(huán)形成形環(huán)，可用于二尖瓣反流和TR的介入治療。該成形環(huán)的置入不妨礙患者將來接受其他三尖瓣經(jīng)皮介入治療。為避免造成房室傳導(dǎo)阻滯，在房室結(jié)處不置入螺絲。2例TR患者在二尖瓣位和三尖瓣位經(jīng)開胸途徑置入該裝置，術(shù)后TR均消失，術(shù)后6個(gè)月患者二尖瓣反流和TR情況與術(shù)后相比無明顯改變[17]。7．經(jīng)右心房心包腔內(nèi)三尖瓣環(huán)成形術(shù)：該手術(shù)通過股靜脈將輸送裝置送至右心房，穿刺右心耳后進(jìn)入心包腔，經(jīng)輸送裝置將套環(huán)送至心包腔，調(diào)整套環(huán)位置至房室環(huán)處，縮小套環(huán)以縮小三尖瓣環(huán)內(nèi)徑，最后用鎳鈦合金封堵器堵閉右心耳穿刺點(diǎn)。該手術(shù)目前還處于臨床前研究階段，目前僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道[18]。美國國立衛(wèi)生研究院和Cook Medical公司目前正在研發(fā)改良版經(jīng)右心房心包腔內(nèi)三尖瓣環(huán)成形術(shù)裝置。該裝置是治療器質(zhì)性和功能性二尖瓣反流的裝置，現(xiàn)也用于治療TR。該裝置通過對瓣葉緣對緣夾閉，人為造成雙出口，減少瓣葉有效反流口面積，而減輕反流。目前報(bào)道其用于治療TR的病例已超過650例[16]。由于三尖瓣結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，部分患者需要置入2枚以上的裝置，以保證療效。臨床研究顯示，三尖瓣或二、三尖瓣同時(shí)置入MitralClip裝置的成功率分別為91%和97%，術(shù)后TR程度至少下降1個(gè)級(jí)別，NYHA心功能分級(jí)及6 min步行距離改善[19,20,21]。該裝置通過在三尖瓣的反流口置入一球囊狀墊環(huán)，為自體瓣膜提供對合緣。該裝置是由聚碳酸酯-尿烷泡沫填充的球囊狀墊環(huán)及1條與之相連可鉚入右心室心尖部起到固定作用的軌道組成。一項(xiàng)在加拿大和瑞士開展的用Forma三尖瓣修補(bǔ)裝置治療TR的多中心研究顯示，其操作成功率為89%，失敗病例均由于右心室穿孔而需要行外科手術(shù)[22]。3．Pascal經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修補(bǔ)系統(tǒng)：該系統(tǒng)是將Forma三尖瓣修補(bǔ)裝置和MitraClilp裝置的設(shè)計(jì)理念結(jié)合起來的裝置，由位于中心的直徑約10 mm的球囊狀墊環(huán)及位于兩側(cè)長約25 mm的側(cè)翼組成，該裝置可以根據(jù)需要調(diào)整位置。2018年，F(xiàn)am等[23]報(bào)道了首例應(yīng)用Pascal經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修補(bǔ)系統(tǒng)治療TR的病例。該治療方法是在重度TR患者的下腔靜脈或者上、下腔靜脈置入瓣膜，以改善患者的右心衰竭癥狀。但這一方法可能導(dǎo)致右心房室化，而導(dǎo)致三尖瓣環(huán)的進(jìn)一步擴(kuò)大。目前該技術(shù)的應(yīng)用裝置主要有兩種：一種是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的球囊擴(kuò)張瓣膜（如SAPIEN瓣膜）；另一種是專用于治療TR的TricValve瓣膜，該瓣膜是由心包瓣和鎳鈦合金支架組成的自膨脹瓣膜[24,25]。在一項(xiàng)納入25例患者的經(jīng)皮置入腔靜脈裝置治療重度TR的多中心臨床研究中，使用了上述兩種裝置，其中前者大部分應(yīng)用于下腔靜脈置入，后者大部分應(yīng)用于上、下腔靜脈靜脈置入[26]。研究結(jié)果顯示，裝置的置入成功率為92%，術(shù)后患者心功能分級(jí)改善，術(shù)后30 d病死率為8%。該瓣膜是經(jīng)導(dǎo)管置入的三尖瓣生物瓣。2017年4月，在克利夫蘭醫(yī)院進(jìn)行了全球首例經(jīng)頸靜脈NaviGate生物瓣置入術(shù)，術(shù)后TR患者的癥狀明顯改善[27]。目前關(guān)于此裝置可行性和有效的多中心研究方案正在進(jìn)行，在2018年9月舉行的TCT會(huì)議上公布了其進(jìn)展，會(huì)議報(bào)道時(shí)該研究已完成26例TR患者的NaviGate生物瓣置入，手術(shù)成功率為100%，所有患者TR程度下降超過2個(gè)級(jí)別。LUX-Valve瓣膜是用牛心包組織及鎳支架制成的自膨脹生物瓣，通過開胸小切口經(jīng)心房置入，該瓣膜由我國學(xué)者研發(fā)。2017年11月的TCT會(huì)議報(bào)道了該瓣膜的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果。該實(shí)驗(yàn)選用10只羊，均成功置入該瓣膜，一只死于出血，其余九只連續(xù)觀察6個(gè)月，均成活，兩只羊出現(xiàn)輕到中度的瓣周反流。3．三尖瓣瓣中瓣和環(huán)中瓣置入術(shù)：行三尖瓣成形術(shù)或三尖瓣生物瓣置換術(shù)的患者，隨著時(shí)間的推移，成形的三尖瓣或三尖瓣生物瓣可能發(fā)生退變，TR的發(fā)生率和程度逐年增高。此類患者再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、效果欠佳[5]。對此類患者進(jìn)行經(jīng)皮瓣中瓣或環(huán)中瓣置入受到關(guān)注。Aboulhosn等[28]近期發(fā)表了一項(xiàng)環(huán)中瓣置入研究，該研究納入22例TR患者，其中20例患者成功置入環(huán)中瓣，所用的瓣膜為目前用于經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的瓣膜。McElhinney等[29]報(bào)道的三尖瓣瓣中瓣置入術(shù)臨床研究納入TR患者152例，術(shù)后30 d死亡患者5例，其中1例與手術(shù)相關(guān)，76%的患者心功能分級(jí)至少改善1級(jí)。Ruparelia等[30]報(bào)道了在TR患者中使用Edwards SPIEN-3瓣膜的研究，據(jù)稱該瓣膜使用更有彈性的導(dǎo)管，且瓣膜裙部封閉性更好，以減少瓣周漏。Sumski等[31]報(bào)道了Melody瓣膜應(yīng)用于三尖瓣、二尖瓣自體瓣膜介入治療以及環(huán)中瓣和瓣中瓣置入術(shù)。綜上所述，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣治療目前尚存在外科和介入治療孰優(yōu)孰劣的爭論，而TR的介入治療相對于外科治療有一定的優(yōu)勢。目前TR介入治療雖已應(yīng)用于臨床，但總體尚處于起步階段，有待大規(guī)模臨床研究以及相關(guān)指南明確其治療時(shí)機(jī)選擇及治療流程。參考文獻(xiàn)（略）
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