來源：UpToDate    

Philip Hartigan, MD

引言

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是指借助攝像機進行的胸部微創(chuàng)手術(shù)，避免創(chuàng)傷更大的開胸手術(shù)。VATS時通常需一個4-8cm的小切口安置攝像頭，另最多3個小切口用來插入其他器械。該方法用于特定患者診斷或治療胸內(nèi)或胸壁腫塊及其他異常，比如心包積液或胸腔積液。與開胸手術(shù)相比，VATS避免使用肋骨撐開器、切斷肋間神經(jīng)或游離肌肉組織，從而最大程度減輕術(shù)后疼痛，并可能改善其他早期結(jié)局。

本專題將總結(jié)行VATS肺切除術(shù)患者的麻醉管理。其他VATS手術(shù)(比如心包開窗、胸腔積液引流、食管手術(shù))的麻醉管理與此類似。

麻醉前準備

●會診–VATS的術(shù)前會診與行肺或縱隔腫塊開胸切除術(shù)的會診相似，因為術(shù)中可能必需轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。 

許多接受VATS肺切除術(shù)的患者有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，如果比較嚴重，通常需行肺功能測定(pulmonary function tests, PFTs)以識別可能不耐受OLV的高?；颊?。這是VATS肺切除術(shù)的唯一絕對禁忌證[4]。在非常短的OLV或暫停呼吸期間就可以進行的小型VATS(比如胸膜活檢)手術(shù)操作，可能沒有必要行PFTs。

●麻醉前準備–VATS肺切除術(shù)的標準麻醉前準備與開胸肺切除術(shù)相似，包括：

·氣道控制的準備

·靜脈通道–盡管失血通常非常少，進行VATS手術(shù)時仍需要至少一條大口徑靜脈導管。在需要游離肺門，或者存在放療或以前的手術(shù)引起的粘連的病例中，出血的可能性增加。這類病例中，置入2條大口徑外周靜脈導管是明智的，因為外科手術(shù)時出血可能難以控制。患者為側(cè)臥彎曲體位且手術(shù)側(cè)手臂肘部彎曲時，手術(shù)側(cè)肘前靜脈導管通道可能不通暢。在極少數(shù)病例中，應采用中心靜脈通道以保證充足的血管通路。

·血流動力學監(jiān)測的準備–盡管有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測并不一定是必需的，但在某些VATS手術(shù)時可能需要做好準備。

·區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)–通常，胸段硬膜外阻滯或者椎旁阻滯(paravertebral block, PVB)僅用于接受非氣管插管的VATS手術(shù)的患者，或者有可能轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)時。

術(shù)后應避免或最大程度減少阿片類藥物使用時，椎管內(nèi)技術(shù)可能是有用的。

術(shù)中麻醉管理

監(jiān)測 — 接受VATS患者的標準無創(chuàng)監(jiān)測與行開胸肺切除術(shù)的類似，包括ECG、脈搏血氧測定(SpO2)、袖帶式無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure, NIBP)測定。調(diào)整為側(cè)臥位時要固定好這些監(jiān)測儀以防移位。

對于接受肺葉切除或更廣泛肺切除的特定患者，或者在存在嚴重出血風險(比如操作涉及肺門或者廣泛粘連)或血流動力學不穩(wěn)定(比如合并心血管疾病)的情況下進行較小程度的肺切除時，我們采用動脈內(nèi)導管來持續(xù)監(jiān)測血壓(blood pressure, BP)。動脈內(nèi)導管也可用于動脈血氣分析的間歇采樣(尤其是在OLV期間)。

很少使用其他的侵入性監(jiān)測器，比如，中心靜脈導管或者肺動脈(pulmonary artery, PA)導管。偶爾，緊急使用術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖檢查(transesophageal echocardiography, TEE)來快速診斷意料之外的嚴重血流動力學不穩(wěn)定原因。

麻醉誘導和維持 — 大部分VATS手術(shù)采用全身麻醉。應根據(jù)共存疾病選擇麻醉誘導的藥物和方法。在維持階段，必須保持患者麻醉、肌松和機械通氣狀態(tài)以提供最佳的外科手術(shù)條件。

可采用局部或區(qū)域麻醉技術(shù)來進行非氣管插管的胸腔鏡手術(shù)，而非全身麻醉。

氣道管理和手術(shù)支氣管鏡檢查 — 全身麻醉誘導后患者仍處于仰臥位時，外科醫(yī)生通常進行纖維光學支氣管鏡檢查，這樣做是為了發(fā)現(xiàn)可能改變手術(shù)計劃的支氣管內(nèi)病變，并且移除可能干擾OLV期間氧合作用的分泌物。這些病例中，先插入單腔氣管內(nèi)導管(endotracheal tube, ETT)以便于手術(shù)支氣管鏡檢查。麻醉醫(yī)生通過支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)可能影響肺隔離選擇的支氣管解剖因素。

支氣管鏡檢后，置入特定裝置進行OLV，用纖維光學支氣管鏡核查定位。

體位 — 患者取側(cè)臥位、并固定，手術(shù)側(cè)在上。降低尾側(cè)手術(shù)臺以打開肋間隙，并有可能減輕外科器械對肋間神經(jīng)的壓迫。

這種體位改變由麻醉醫(yī)生負責處理，應小心避免氣道裝置、監(jiān)測器和血管套管移位。妥善擺放肢體并在受壓點放置保護墊以預防外周神經(jīng)損傷、視力喪失和其他損傷。

擺放好患者體位后，要在直視和纖維光學支氣管鏡下再次評估ETT和肺隔離裝置的位置。

通氣 — 不管是OLV還是雙肺通氣期間均應采用保護性通氣策略以最大程度減小急性肺損傷。

必須同外科醫(yī)生交流來確定OLV開始的時機、需要的速度和隨后的肺塌陷質(zhì)量；術(shù)中發(fā)生特定事件時也應及時和外科醫(yī)生交流。

OLV期間可能會出現(xiàn)低氧血癥(SpO2＜90%)。VATS期間低氧血癥的處理與其他需OLV的手術(shù)類似，但不能在非通氣側(cè)肺使用持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)，因為即使VATS手術(shù)側(cè)肺部分膨脹也會破壞手術(shù)操作。

液體管理 — 對于大部分VATS手術(shù)，除了不常見的的失血以外，我們將術(shù)中晶體液輸注限制在1-2L。采取限制性補液策略[＜6mL/(kg·h)]可使開胸或者VATS肺切除后的肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較低。 

術(shù)中技術(shù)方面的注意事項 — 麻醉醫(yī)生要在手術(shù)操作特異性術(shù)中事件期間提供幫助：

●觸診病變–外科醫(yī)生可從小切口處伸入一根手指嘗試觸診目標病灶(或稱靶病灶)。此操作期間，非術(shù)側(cè)肺需充分充氣以使縱隔抬高，隨后術(shù)側(cè)肺會排氣塌陷，從而使得外科醫(yī)生手指可及臟胸膜表面以觸診病變。

●圖像引導下電視胸腔鏡手術(shù)–圖像引導下電視胸腔鏡手術(shù)(iVATS)可能會用導絲標記目標病灶作為基準，這一般是在CT引導和專用成像軟件輔助下在復合手術(shù)室完成[8]。起初，在吸氣末短時間夾閉雙腔導管(double-lumen tube, DLT)的2個管腔使兩肺處于暫時的膨脹狀態(tài)(即，屏氣)，以便于CT掃描靜態(tài)的膨脹肺。之后，非手術(shù)側(cè)肺用保護性潮氣量通氣(4-6mL/kg)，術(shù)側(cè)肺保持膨脹狀態(tài)，此時在CT引導下將基準標記導絲放置于術(shù)側(cè)肺的目標病灶處。放置導絲后，可允許術(shù)側(cè)肺塌陷，在該復合手術(shù)室中進行VATS手術(shù)。

●染料定位–如果先前使染料經(jīng)皮或者經(jīng)電磁導航支氣管鏡沉積于目標病灶處，在VATS攝像頭開始置入時肺可以保持部分膨脹狀態(tài)，這便于觀察胸膜表面標記該病灶的染料。

●肺塌陷–在完成VATS肺切除和其他VATS手術(shù)期間，需術(shù)側(cè)肺最大程度塌陷以提供最佳手術(shù)可視化。若有必要，可以采用幾個動作加速或增加肺放氣。外科醫(yī)生也可以用手輕壓肺組織進一步促進肺塌陷。

●血管結(jié)扎–結(jié)扎肺動脈分支時要避免患者任何的移動以防損傷血管。

肺動脈分支結(jié)扎后，右心室后負荷可能會增加，但是大部分患者可以耐受這種情況，因為之前已由重力和缺氧性肺血管收縮減少了流向術(shù)側(cè)肺的血流。由于肺動脈分支結(jié)扎后分流到術(shù)側(cè)肺的血容量減少，氧合作用通常會改善。

●支氣管結(jié)扎–外科結(jié)扎肺葉支氣管后，可能會立即要求麻醉醫(yī)生使用纖維光學支氣管鏡檢觀察支氣管殘端，以證實被結(jié)扎的支氣管殘端完全封閉且長度合適，而非目標支氣管保持通暢。

●肺復張–外科手術(shù)完全時，需要復張非通氣側(cè)肺以再膨脹所有肺膨脹不全的區(qū)域，以便于外科醫(yī)生檢查支氣管吻合口處是否有明顯漏氣。觀察VATS監(jiān)測器以確保緩慢但完全地復張殘余肺組織。

最后的支氣管鏡檢和麻醉蘇醒 — 該操作結(jié)束時，患者恢復仰臥位。通常，外科醫(yī)生會進行最后的纖維光學支氣管鏡檢查來確保支氣管通道的通暢、移除殘余的血液和分泌物，以及檢查新形成的支氣管殘端。如果使用了DLT，外科醫(yī)生可以通過DLT進行支氣管鏡檢，如果需要用較大的支氣管鏡或外科醫(yī)生選擇的特定儀器進行檢查，可將DLT換為單腔ETT或喉罩(laryngeal mask airway, LMA)。

支氣管鏡檢后，將患者置于半Fowler位(床頭抬高30°-45°，部分坐位)，從麻醉狀態(tài)蘇醒。當患者滿足拔管的常規(guī)標準時，可以拔除導管。

并發(fā)癥 — VATS手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥將單獨討論。

機器人輔助胸腔鏡手術(shù)機器人輔助胸腔鏡手術(shù)(Robotic-assisted thoracic surgery, RATS)是一項新興技術(shù)，可以應用于肺、食管和縱隔的手術(shù)。RATS與標準的VATS手術(shù)的麻醉注意事項有幾點不同：

●肺隔離技術(shù)–通常，利用左DLT進行肺隔離，因為機器人設(shè)備限制了醫(yī)護人員在患者頭側(cè)進行操作。與右DLT或支氣管阻塞器相比，放置DLT更容易定位，移位的可能性更小。 

可以使用帶有視頻攝像頭的DLT。這樣可以連續(xù)觀察隆嵴以發(fā)現(xiàn)導管移位而不需插入支氣管鏡。在進行RATS的病例中由于接近氣道受限，這種監(jiān)測可能更方便，但目前還沒有數(shù)據(jù)顯示其有結(jié)局優(yōu)勢。

為了促進肺塌陷，外科醫(yī)生可采用二氧化碳(carbon dioxide, CO2)注入法，通常充入壓力為8mmHg。

●避免患者移動–用外周神經(jīng)刺激器仔細監(jiān)測神經(jīng)肌肉的阻滯情況，以避免患者移動和可能的患者損傷。患者移動時，恰當?shù)耐饪品磻峭饪漆t(yī)生立即從胸腔抽出機器人手臂，但是由于外科醫(yī)生位于機器人操作臺，不能直接感覺到患者移動，所以外科反應可能延遲。

●緊急反應–因為除攝像機鏡下所見的圖像以外，外科醫(yī)生不能看見患者或手術(shù)室內(nèi)的事件，所以，情境意識減弱，溝通受限。這可能延遲并發(fā)癥識別，造成溝通失誤。為了確?；颊甙踩?，需要充分確定且有經(jīng)驗的手術(shù)團隊對急診事件立即做出反應，如心搏驟?；虺鲅Ｄ承┗颊呖赡苄枰D(zhuǎn)為開放性切除手術(shù)。

非氣管插管的胸腔鏡手術(shù)在自主呼吸患者中，可在無全身麻醉、插管或肺隔離的條件下進行某些VATS手術(shù)。存在嚴重共存疾病而使全身麻醉風險增加的患者中，可以采用這種非氣管插管胸腔鏡手術(shù)(nonintubated thoracoscopic surgery, NITS)技術(shù)處理胸腔積液、氣胸、膿胸，以及肺組織或胸膜活檢。

禁忌證包括血流動力學不穩(wěn)定、病態(tài)肥胖、患者無法配合、廣泛的胸膜粘連、位于中央的較大腫瘤，以及計劃區(qū)域麻醉技術(shù)的任何禁忌證(比如凝血病)。

●麻醉方法–麻醉處理通常包括局部和/或區(qū)域麻醉加輔助鎮(zhèn)靜。持續(xù)胸部硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia, TEA)或者PVB在NITS操作期間可以提供區(qū)域麻醉，這些方法是最有效的開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。選擇TEA還是PVB主要是依據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和偏好。其他的區(qū)域麻醉技術(shù)也成功應用于術(shù)中和/或術(shù)后的鎮(zhèn)痛，包括置管或不置管的肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸膜內(nèi)注射局部麻醉藥、傷口局部浸潤麻醉、胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯減弱咳嗽反射，還可以聯(lián)合運用這些技術(shù)。

該操作期間，通常在區(qū)域麻醉的基礎(chǔ)上輔助應用短效麻醉劑鎮(zhèn)靜，比如輸注瑞芬太尼以降低咳嗽的風險、間斷推注注射或者持續(xù)輸注丙泊酚。通常，使用阿片類藥物要謹慎，以最大程度減少過度鎮(zhèn)靜伴失敗氣道的風險?；颊呖赡褪茌p度的允許性高碳酸血癥，尤其是在有嚴重肺部疾病的患者中。一些臨床醫(yī)生采用深度鎮(zhèn)靜，并用喉罩來維持自主呼吸。

采用這些技術(shù)的目的是避免緊急改為氣管插管全身麻醉的需求。

●急診反應–在患者仍處于側(cè)臥位時緊急改為全身麻醉期間，主要的麻醉風險是ETT插管困難。由于心搏驟停、手術(shù)出血或者過度鎮(zhèn)靜而使氣道失敗，可能需要急診改為全身麻醉。

外科醫(yī)生團隊反應必須明確而熟練，以便于快速改變麻醉方式和成功復蘇。

術(shù)后疼痛管理微創(chuàng)VATS術(shù)后疼痛和炎癥反應通常比較輕微。然而，許多患者有需要處理的輕度至中度疼痛。

疼痛的原因

切口和局部外科創(chuàng)傷 — 引起疼痛的原因可能包括切口、從較小的切口置入器械時擠壓肋間神經(jīng)、肋骨損傷、肋椎關(guān)節(jié)脫臼、氣管支氣管損傷、由胸廓造口置管所致的胸膜刺激，或者肺實質(zhì)、心包和膈的內(nèi)臟痛。

術(shù)側(cè)肩膀疼痛 — 采用任何技術(shù)的肺切除后均可能出現(xiàn)術(shù)側(cè)肩膀疼痛(ipsilateral shoulder pain, ISP)，是通過局部或區(qū)域阻滯充分控制切口疼患者的主訴。盡管VATS后的ISP較開胸手術(shù)后少，但是發(fā)生率仍可能高達21%。其特點為蘇醒后2小時內(nèi)在手術(shù)側(cè)發(fā)生，三角肌和鎖骨遠端區(qū)域的中重度鈍痛、刺痛。ISP通常持續(xù)1-3日，或胸腔引流管拔除后消失。慢性的感覺過敏、感覺減退、感覺倒錯、觸誘發(fā)痛和活動度降低歸因于ISP。

ISP的病因尚不清楚，可能是多因素的。可能的主要原因為膈、心包膜、縱隔(傳入神經(jīng)為膈神經(jīng))的胸膜表面受到刺激。體位相關(guān)的肩部韌帶損傷可能是一種誘發(fā)因素。

疼痛控制方案 — VATS后的最佳疼痛控制還沒有共識。2014年的一篇有關(guān)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，沒有哪一項技術(shù)有突出優(yōu)勢，但是這篇系統(tǒng)評價的局限性包括異質(zhì)性和所納入17項研究的樣本量小。有幾項鎮(zhèn)痛技術(shù)已經(jīng)成功應用，多模式組合策略常見，即聯(lián)合應用在外周神經(jīng)或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)。 

VATS后疼痛控制的常見技術(shù)包括：

●患者自控鎮(zhèn)痛和非甾體類抗炎藥的使用–對于大部分患者，我們將靜脈用阿片類藥物用于患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)，如果沒有禁忌通常聯(lián)合靜脈和/或口服非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，NSAIDs是預防和治療ISP的最有效、最方便的方法。 

●持續(xù)的胸部硬膜外麻醉或椎旁阻滯–如果之前置入了TEA或PVB導管以期作較大的手術(shù)切口或者提供術(shù)中麻醉，那么術(shù)后疼痛管理方案與開胸肺切除術(shù)后所用的相似。

在很多肺葉切除術(shù)或較廣泛的肺切除術(shù)后，我們使用TEA或PVB進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。我們也將TEA或PVB用于禁用阿片類藥物和/或存在共存疾病[如COPD或嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)]的患者。

●其他方案–其他藥物聯(lián)用方案作為主要疼痛控制或用于輔助PCA已成功應用于VATS操作后。

·術(shù)前口服對乙酰氨基酚。

·外科醫(yī)生術(shù)中進行肋間神經(jīng)阻滯。

·術(shù)后使用非阿片類、非NSAIDs輔助藥物，如加巴噴丁或氯胺酮。

總結(jié)與推薦

●電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是指借助視頻攝像機進行的胸內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，以避免創(chuàng)傷更大的開胸手術(shù)。VATS手術(shù)的麻醉前會診和準備與開胸肺切除手術(shù)類似。 

●大部分VATS手術(shù)使用全身麻醉。單肺通氣(OLV)和/或肺切除手術(shù)患者的麻醉藥物選擇將單獨討論。

●麻醉誘導后，通常插入單腔氣管內(nèi)導管(ETT)以便于手術(shù)支氣管鏡檢。隨后，置入實施OLV的裝置，如雙腔導管(DLT)或者支氣管封堵裝置，用纖維光學支氣管鏡核查定位。 

●患者取側(cè)臥彎曲體位，應避免患者因體位受壓傷，并防止氣道裝置、監(jiān)測器和血管套管移位。在直視和纖維光學支氣管鏡下再次評估ETT和肺隔離裝置的位置。

●手術(shù)過程中，需要手術(shù)側(cè)肺最大程度塌陷才能提供最佳的手術(shù)可視化。若有必要，可以采用幾個動作加速或增加肺放氣。

●VATS期間低氧血癥的處理類似與其他采用OLV的手術(shù)時的處理，但不能在非通氣側(cè)肺使用持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)，因為手術(shù)側(cè)肺部分膨脹會妨礙外科手術(shù)操作。

●我們建議不管是OLV還是雙肺通氣期間，均使用保護性通氣策略以最大程度減少急性肺損傷(Grade 2B)。

●我們建議術(shù)中晶體液的給予限制在1-2L[＜6mL/(kg·h)]，這可能減少肺部并發(fā)癥(Grade 2C)。 

●VATS手術(shù)完成后，患者通?；謴脱雠P位，通過DLT或者更換為單腔ETT或喉罩(LMA)后進行最終的纖維支氣管鏡檢查。

●機器人輔助胸腔鏡手術(shù)(RATS)是VATS的變異形式，但其限制了醫(yī)護人員在患者頭側(cè)進行操作。通常，使用左DLT進行OLV，因為容易定位，移位可能性更小。監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯情況以防止患者所有的移動。

●非氣管插管胸腔鏡手術(shù)(NITS)是另一種在自主呼吸患者中進行的VATS變異形式，不用全身麻醉、插管或肺隔離。通常采用區(qū)域麻醉技術(shù)，輔以短效麻醉藥物鎮(zhèn)靜。謹慎使用阿片類物質(zhì)；可耐受輕度允許性高碳酸血癥以最大程度降低患者側(cè)臥位時緊急氣管內(nèi)插管的風險。

●對于輕中度的術(shù)后疼痛，我們建議大部分患者用靜脈用阿片類藥物進行患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)(Grade 2C)。如果患者沒有禁忌證，我們也建議使用靜脈和/或口服非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，以輔助控制切口痛及預防和治療術(shù)側(cè)肩膀疼痛(ISP)。