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春 病例資料 一般情況 ·男，61歲·主訴：反復(fù)咳嗽3月余·現(xiàn)病史：入院前3月余無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，夜間加重，咳黃色膿痰，伴有畏寒、發(fā)熱，伴有視物模糊，最高可達(dá)38.5℃，伴納差、全身乏力，外院舒普深聯(lián)合莫西沙星抗感染治療后，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)后出院。入院前1周咳嗽癥狀加重，陣發(fā)性咳嗽，以干咳為主。·既往史：糖尿病病史，吸煙史，余無特殊。·查體：體溫37.1℃,脈搏110次/分,呼吸21次/分,收縮壓115mmHg,舒張壓66mmHg,淺表淋巴結(jié)無腫大。額頂部有一大小1cm*2cm皮下硬結(jié)，右前胸可見一大小1cm*cm皮下硬結(jié)，無壓痛，皮膚表面無紅腫、滲液、破潰。兩肺未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，無異常心尖搏動，心音有力。會陰部可見散在紅色皮疹，伴有少量皮屑。實(shí)驗(yàn)室檢查 ·血常規(guī)：16.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.1%。·PPD試驗(yàn)：強(qiáng)陽性。·結(jié)核感染T細(xì)胞檢測：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性↑；抗原A孔斑點(diǎn)數(shù)>200個↑；抗原B孔斑點(diǎn)數(shù)>200個↑。CA12572.54U/ml，余腫瘤標(biāo)志物無異常。·痰未找到抗酸桿菌、真菌。·自身抗體譜、HIV陰性。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌莢膜抗原陰性。·T細(xì)胞亞群未見異常。影像資料
微信群討論 范學(xué)軍: 肺部病灶多變，支氣管堵塞，多發(fā)結(jié)節(jié)及小葉間隔結(jié)節(jié)，進(jìn)展較快 ，心包積液，病灶多發(fā)、多變并呈游走性，考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核并雙肺間質(zhì)及支氣管播散，進(jìn)行性加重。 傅昌瑜: 有糖尿病基礎(chǔ)，短期內(nèi)病灶進(jìn)展，考慮感染性。已使用抗結(jié)核、抗革蘭氏陰性桿菌、抗金葡菌等藥物，但效果不好。 影子(LL): 慢性咳嗽史，有糖尿病基礎(chǔ)，結(jié)節(jié)性紅斑，PPD強(qiáng)陽性，T-SPOT也是強(qiáng)陽性，肺部多發(fā)病灶，標(biāo)化抗結(jié)核效果差，初步診斷，耐藥結(jié)核可能 方鵬老師:患者老年男性，慢性起病，主要癥狀表現(xiàn)為：反復(fù)咳嗽，咳痰，納差，乏力。查體：右前胸可見一大小1cm*cm皮下硬結(jié)，無壓痛，皮膚表面無紅腫、 滲液、破潰。兩肺未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，無異常心尖搏動，心音有力。會陰部可見散在紅色皮疹，伴有少量皮屑 。炎癥指標(biāo)：血常規(guī)：白細(xì)胞及中性分類升高，PPD強(qiáng)陽性，T-SPOT也是強(qiáng)陽性，自身抗體譜、HIV陰性。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌莢 膜抗原陰性。胸部CT:右上肺見到散在小葉中性結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚，靠近右肺門可見到亞段性實(shí)變，內(nèi)見支氣管擴(kuò)張，抗癆后病灶增加，右下肺及左肺增加明顯。診斷感染性疾病應(yīng)該成立.長溝流月去無聲:這個T-SPOT太陽了，不曉得LDH多高，我們首先定一下性，也應(yīng)該是淋巴增殖疾病，然后看惡性和感染性來分。平安是福: 這個人有糖尿病還有肺梗死，支持感染 毛勤香: 病灶短期進(jìn)展較快，淋巴結(jié)腫大，第一次較明顯，第二次局部有縮小，氣管壁第一次增厚較明顯，總體考慮感染性，支持淋巴增殖性病變。氣管總體走行通暢，遠(yuǎn)端局部有閉塞，部分穿行 小魚: 淋巴瘤不能排除，鑒別下特殊感染，如馬爾尼等 方鵬 :PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，結(jié)核應(yīng)該還是存在，病灶如此進(jìn)展，感覺耐藥結(jié)核不支持，難道二元論？ 阮則鑫: 考慮淋巴瘤 方鵬 淋巴瘤進(jìn)展快，不常見吧 毛勤香: 如果淋巴瘤可以這么快，會不會淋巴瘤合并感染 長溝流月去無聲: 我也支持淋巴瘤，待排特殊感染，如馬尼、NTM 方鵬:這個病例是非艾滋病病人吧，要排除特殊感染性疾病，還要做什么檢查呢？長溝流月去無聲:查成人免疫缺陷綜合征的相關(guān)檢查
病灶分界很清楚
葉間裂結(jié)節(jié)，比較光滑。有支氣管播散，也有淋巴管播散。小葉間隔增厚及葉間裂結(jié)節(jié)，提示胞內(nèi)菌感染。
於雄老師:中性粒細(xì)胞、纖維素、肉芽組織、淋巴細(xì)胞，大葉性肺炎的病理啊總結(jié)各位老師分析結(jié)果結(jié)核？淋巴瘤？結(jié)節(jié)??？馬爾尼菲青霉菌？答案揭曉·肺組織培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌，多次血培養(yǎng)陰性。 ·最終診斷：肺部馬爾尼菲籃狀菌病熊大總結(jié) 長溝流月去無聲: 這個病理為什么傾向大葉性肺炎？為什么有這么多中性粒細(xì)胞？之前發(fā)過一篇馬尼分析，中性粒細(xì)胞，提示患者免疫缺陷。在一個一個以細(xì)胞免疫細(xì)胞為主的感染里，出現(xiàn)大量化膿性細(xì)胞，這是非常重要的提示了。因?yàn)檫@個類似于無反應(yīng)結(jié)核的病理，也就是缺乏抗胞內(nèi)菌的細(xì)胞免疫。一般都是以干擾素介導(dǎo)為核心的。這是細(xì)胞免疫抗胞內(nèi)菌的中心環(huán)節(jié)。所以，這個人應(yīng)該也是成人免疫缺陷綜合征。他應(yīng)該也是伽馬干擾素的動員問題，才呈現(xiàn)如此表現(xiàn)的病理。我們從病理可以窺視免疫反應(yīng)的類型和缺陷的有無，同時因?yàn)檫@種缺陷導(dǎo)致的是多種胞內(nèi)菌和病毒的易感。所以這個人還有分枝桿菌的感染。那么是哪種分枝桿菌？T-SPOT陽性的NTM有哪些呢？堪薩斯、海、蘇爾加、戈登。這個人首先考慮馬尼合并這四種非結(jié)核之一。但是也存在合并結(jié)核感染。至少是可以肯定存在結(jié)核或NTM的潛伏感染。是否活動看病原學(xué)和治療。我覺得應(yīng)該診斷淋巴增殖類疾病：淋巴瘤和特殊感染鑒別。剛才有人問馬尼的影像特征，最精煉的一句話就是淋巴增殖，這就是它的本質(zhì)影像。影像上無法鑒別馬尼和結(jié)核。馬尼：類結(jié)核病本來現(xiàn)實(shí)生活里，我們就能看見一個細(xì)胞同時感染結(jié)核和馬尼。那么同一個病灶其實(shí)也可以是雙重病變。影像要改一下單純分析非此即彼的思維。我還是期待最后干擾素抗體或者其他免疫缺陷。
覃老師補(bǔ)充病例原始資料
病例點(diǎn)評 1.患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)比較復(fù)雜。 雙肺多發(fā)邊界較清楚小結(jié)節(jié)影，密度偏高，未見鈣化，分布沒有規(guī)律；雙肺散在實(shí)變影，中下肺為主。 盡管沒有尖后段等典型胸膜下分布優(yōu)勢，但結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，加之患者病程較長，作出結(jié)核的判斷應(yīng)當(dāng)是合理的，或者說是存在的。 2.四聯(lián)抗癆治療一月后，患者發(fā)熱，肺部實(shí)變病灶明顯進(jìn)展，病灶增多，范圍擴(kuò)大，進(jìn)而出現(xiàn)較大空洞，心包積液也有增多，這些改變單以繼發(fā)性肺結(jié)核是難以解釋的，新生物可能性更小。 3.會合并細(xì)菌或其他感染嗎？有糖尿病基礎(chǔ)，病灶有壞死有空洞，肺炎克雷伯桿菌等感染是可能的，但我們不能忽略患者的用藥背景。 4.真菌感染可以有這樣的影像及變化，但我們?nèi)狈ο嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果支持。 5.HIV陰性也很難讓我們在第一時間想到馬爾尼菲籃狀菌感染，盡管縱隔腫大的淋巴結(jié)可以作為線索之一。事實(shí)上影像是可以符合“播散型馬爾尼菲籃狀菌感染”改變的 患者額頂部及胸部皮下的孤立結(jié)節(jié)，表述上不具有典型馬爾尼菲籃狀菌皮膚感染特征——多發(fā)“火山口樣”丘疹！ 病例的遺憾之處還有，未提供肝臟、脾臟及骨骼影像學(xué)資料。 |
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