馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

神經(jīng)病學(xué)中心副主任

運動障礙性疾病科主任

在帕金森病治療做“加法”的過程，癥狀也有望得到一定程度的緩解，但這些“加法”不能一直做下去。帕金森病的治療到了一定階段，將面臨“天花板”，此時藥物治療面臨“瓶頸”，按照原來的方式增加抗帕金森病藥物可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，療效也不再改善。

中晚期帕金森病治療面臨的“天花板”主要包括下列三項：

• 直立性低血壓

• 幻覺、錯覺等神經(jīng)精神癥狀

• 異動癥等運動并發(fā)癥

帕金森病的主要癥狀是運動遲緩、肢體抖動、肌肉強直等，長期美多芭等藥物治療后又可能出現(xiàn)肢體不自主運動過多的“異動癥”表現(xiàn)。

帕金森病異動癥包括“劑峰異動”和“雙相異動”?！皠┓瀹悇印钡闹委熜枰m度降低復(fù)方多巴劑量。由于出現(xiàn)異動癥的帕金森病患者，通常已經(jīng)有劑末現(xiàn)象，降低復(fù)方多巴劑量后，可能出現(xiàn)關(guān)期延長和加重的問題。治療中可能“顧此失彼”。

此時通常采用下列方法

• 添加金剛烷胺。金剛烷胺既可以改善帕金森病的經(jīng)典運動癥狀、又可以改善服藥后出現(xiàn)的“異動癥”。迄今只有金剛烷胺具有這種雙向作用。

• 添加多巴胺受體激動劑。多巴胺受體激動劑的作用比較緩和、穩(wěn)定、持續(xù)，部分彌補由于減少復(fù)方多巴劑量導(dǎo)致的關(guān)期加重和延長。

• 添加B型單胺氧化酶抑制劑。這類藥物導(dǎo)致異動癥的風(fēng)險比多巴胺受體激動劑更低。

對于中重度的帕金森病“異動癥”，單純調(diào)整藥物并不能有效緩解病情，一方面可能是“異動癥”控制不好，另一方面可能是“異動癥”控制好了但肢體僵硬、運動遲緩和震顫等改善不滿意。這種情況需要在調(diào)整藥物的基礎(chǔ)上，植入腦深部電刺激治療。因此對于藥物難治的異動癥，需要積極采用腦深部電刺激療法治療。

通過腦起搏器治療異動癥有兩種方法，主要在靶點選擇不同。以丘腦底核（STN）為靶點植入腦深部電刺激器，有望顯著降低抗帕金森病藥物的劑量，間接緩解異動癥。以蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）為靶點植入腦深部電刺激器，可以直接抑制帕金森病患者不由自主的異常舞動、扭轉(zhuǎn)樣動作、身體晃動等，對異動癥有良好的療效。

因此，對于頑固的異動癥，不要拘泥于藥物治療，腦起搏器聯(lián)合藥物才是嚴(yán)重異動癥治療的正確選擇和必由之路。

直立性低血壓是帕金森病自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，在早期就可出現(xiàn)，只是相對比較輕微和隱匿。進(jìn)展期帕金森病，帕金森病內(nèi)在病變加重，加上較大劑量的多巴胺能藥物（復(fù)方多巴、多巴胺受體激動劑等）產(chǎn)生的降壓作用；患者的直立性低血壓可能比較明顯。

大部分合并輕度直立性低血壓的帕金森病患者無癥狀，或者僅有某些非特異性癥狀，這些癥狀包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、視覺模糊。嚴(yán)重的直立性低血壓可導(dǎo)致暈厥。

治療帕金森病患者的直立性低血壓，首先要做的是減法，即減少已經(jīng)服用的有降壓作用的藥物，包括抗帕金森藥物（左旋多巴、多巴胺受體激動劑）、抗抑郁藥物、降壓藥、抗膽堿能藥物和一些防治心腦血管病常用的血管舒張藥物。減少抗帕藥物，雖然能減少降壓副作用，但也同時降低了抗帕藥物改善運動障礙的療效，因此需要兼顧這兩個方面，同時要采取其他措施。

第二步是避免可能導(dǎo)致低血壓的非藥物因素，如長時間站立或行走導(dǎo)致血液瘀滯在下肢、腹部器官的血管中，發(fā)熱導(dǎo)致脫水，大量飲酒、排尿等。特殊情況包括清晨后低血壓、餐后低血壓。

第三步是采用非藥物措施：1.適當(dāng)飲水增加血容量，建議每日飲水2L，快速飲水500ml可增加收縮壓30mmHg。2.增加鹽攝入量。3.使用醫(yī)用腹帶、壓縮服和彈力襪等。4.改變體位時應(yīng)動作緩慢。5.夜間床頭抬高，鍛煉患者適應(yīng)輕度低血壓。

第四步是應(yīng)用升壓藥物。上述措施需綜合應(yīng)用，才有望獲得較好療效。