患者8月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短，干咳為主，夜間劇烈，無(wú)發(fā)熱、咳痰、咯血。上述癥狀逐漸加重，于當(dāng)?shù)刈笱醴承侵委煱朐聼o(wú)效。

既往史：40年前曾患左側(cè)胸壁膿腫，引流及抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

生命體征：T 36.4℃，HR 86次/分，RR 18次/分，BP 121/66mmHg，SpO2 96%@RA。

常規(guī)檢查

血?dú)猓ˊRA）：pH 7.44，PaCO2 35.5mmHg，PaO2 76.3mmHg；

血常規(guī)：WBC 9.10×10^9/L，N% 77.3%，LY# 1.68×10^9/L，HGB 127g/L，PLT 230×10^9/L；

尿常規(guī)：WBC 70cells/μl，PRO trace，BLD （-）；

肝腎功：Alb 34g/L↓，余正常；

hsCRP 332.44mg/L↑，ESR 89mm/h↑。

感染評(píng)估

T.SPOT.TB 28 SFC/10^6MC；

PCT：2.45ng/ml↑，G試驗(yàn)：26.6pg/ml；

隱球菌抗原（-）。

免疫評(píng)估

腫瘤評(píng)估

影像學(xué)評(píng)估

【圖1】入院后胸部CT

支氣管鏡

【圖2】支氣管鏡鏡下表現(xiàn)

病原學(xué)

病理

【圖3】經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理鏡下表現(xiàn)

患者老年男性，慢性病程，臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣短伴間斷發(fā)熱，胸部CT提示實(shí)變影伴空洞形成，炎癥指標(biāo)顯著增高，抗感染體溫似乎能夠好轉(zhuǎn)，臨床及影像表現(xiàn)提示肺部感染性疾病可能性大。患者反復(fù)抗生素治療病情仍然進(jìn)展、有病牲畜接觸史，尤其要懷疑特殊感染。但是經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，相關(guān)病原學(xué)檢查并無(wú)特殊提示，血清腫瘤指標(biāo)顯著增高，因此腫瘤性疾病也在考慮范圍之內(nèi)。最終通過(guò)經(jīng)支氣管鏡肺活檢明確診斷為肺粘液腺癌。因此，這是一例「長(zhǎng)得像肺炎的肺癌」。

肺炎型肺癌（pneumonic-type lung carcinoma）是一種特殊類(lèi)型的肺癌，影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似于肺炎，以磨玻璃或?qū)嵶冇盀橹?，但抗感染治療后肺?nèi)病變無(wú)明顯吸收，病理診斷多為肺腺癌。此類(lèi)肺癌發(fā)病初期與肺部感染難以鑒別，常延誤診斷。

肺炎型肺癌常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱等?？却罅堪咨菽禐槠涮卣餍耘R床表現(xiàn)之一，但部分患者，如本例患者，咳痰并不明顯，僅在支氣管鏡下可見(jiàn)支氣管內(nèi)較多粘液分泌。部分患者有間斷發(fā)熱，持續(xù)發(fā)熱少見(jiàn)。發(fā)熱可能與痰液引流不暢繼發(fā)肺部感染相關(guān)，抗感染治療后發(fā)熱多可好轉(zhuǎn)。

肺炎型肺癌病理多為肺浸潤(rùn)性粘液腺癌，肺泡腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞及粘液的填充而形成獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)，包括：磨玻璃影、實(shí)變影、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、支氣管充氣征、枯樹(shù)枝征等。部分患者可出現(xiàn)典型的空泡征、CT血管造影征。

盡管此類(lèi)患者胸部影像學(xué)與肺炎類(lèi)似，但是某些影像特征可提供鑒別診斷線索。囊泡樣改變（bubble-like low-attenuation）對(duì)于惡性病變有提示意義。由于腫瘤細(xì)胞對(duì)于肺結(jié)構(gòu)的破壞或者細(xì)支氣管-肺泡堵塞產(chǎn)生活瓣效應(yīng)，導(dǎo)致在磨玻璃或者實(shí)變影中，出現(xiàn)囊樣破壞或融合成多發(fā)空洞，此類(lèi)影像學(xué)表現(xiàn)高度提示肺炎型肺癌。我院研究結(jié)果顯示，肺炎型肺癌患者中40%肺部CT可見(jiàn)多發(fā)囊樣變，13%有空洞。另外，由于腫瘤的增生和粘液的分泌，可以出現(xiàn)葉間裂膨脹或者枯樹(shù)枝征，這在肺部感染中也較為少見(jiàn)。此外，由于腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移特征，此類(lèi)患者診斷時(shí)多數(shù)已存在胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移影像學(xué)征象：同側(cè)或?qū)?cè)肺的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，尤其是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，另外可出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移、縱膈淋巴結(jié)增大。PET/CT可見(jiàn)肺部病變SUV值增高。

【圖4】肺炎型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)。A：右中下肺多發(fā)實(shí)變影伴支氣管充氣征，左下肺片狀磨玻璃影，雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)。B：雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影，伴左側(cè)葉間胸膜增厚,右下肺小結(jié)節(jié)。C：雙肺彌漫磨玻璃影伴多發(fā)囊性改變，雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)。D：左下肺磨玻璃實(shí)變影中有囊性破壞及空洞形成。

該病診斷依賴(lài)病理。但因其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均酷似肺炎，因此通常被延誤診斷。多數(shù)患者為反復(fù)抗感染治療無(wú)效后，行肺活檢診斷。我院經(jīng)驗(yàn)顯示，支氣管鏡下的肺活檢（TBLB）配合支氣管肺泡灌洗（BAL）的診斷率相當(dāng)高（80.9%），而經(jīng)皮肺穿刺活檢有100%的診斷率，但存在一定氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，外科肺活檢也有100%的診斷率。

肺炎型肺癌的病理絕大多數(shù)為肺浸潤(rùn)性粘液腺癌（lung invasive mucinous adenocarcinoma）。這是2011年肺癌國(guó)際多學(xué)科委員會(huì)提出新分類(lèi)后的新名詞，代替了原來(lái)的粘液性細(xì)支氣管肺泡癌。肺浸潤(rùn)性粘液腺癌是肺腺癌的亞型，占肺腺癌的1～5%。但少數(shù)浸潤(rùn)性非粘液腺癌也可影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎型肺癌。

肺炎型肺癌多為浸潤(rùn)性粘液腺癌，表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）突變或間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）融合基因等肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因發(fā)生率極低，且發(fā)現(xiàn)時(shí)多有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移而無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，因此主要治療為化療。經(jīng)過(guò)含鉑雙藥方案化療聯(lián)合或不聯(lián)合抗血管生成治療，可改善患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。