文/吳盟

在肛腸醫(yī)生對(duì)肛瘺認(rèn)識(shí)和研究過程中，這是一篇被廣泛接受的、影響深遠(yuǎn)、具有里程碑意義的經(jīng)典文章。

盡管文章題目似乎顯得簡單，然而，其所包含的內(nèi)容卻極其豐富，從這個(gè)方面來講，與其說它是一篇關(guān)于肛瘺分類的文章，不如說它是一篇涵蓋肛瘺病理生理、解剖和肛瘺診療指南的綜合研究更加貼切。

文章全面、系統(tǒng)，詳細(xì)，在肛瘺外科中，具有極其重要的價(jià)值。值得每一位肛腸外科醫(yī)生反復(fù)閱讀和耐心研習(xí)，并從中汲取更多養(yǎng)分。

原文較長，翻譯的中文版達(dá)一萬一千多字，經(jīng)典示意圖20多張，內(nèi)容詳實(shí)，信息量較大，讀之如偃鼠飲河，不過滿腹。

Parks的很多金玉良言應(yīng)該可以作為一個(gè)肛瘺外科醫(yī)生的格言警句或諄諄教導(dǎo)。

現(xiàn)采擷其中的佳句如下：

1．沒有精確的解剖知識(shí)是不可能進(jìn)行手術(shù)的，尤其是肛瘺，過激的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因此，外科醫(yī)生閱讀關(guān)于這種疾病的解剖學(xué)概念的文獻(xiàn)是最有指導(dǎo)意義的。

2．至少有五種不同類型的瘺管可以說是高位的；有些是容易的，有些是很難治療的。能夠區(qū)分它們是很重要的。

3．直腸旁的盲瘺常常被錯(cuò)誤地認(rèn)為是一個(gè)真正在盆腔內(nèi)進(jìn)入直腸的瘺道。

4．至少有五種不同類型的瘺管可以說是高位的；有些是容易的，有些是很難治療的。能夠區(qū)分它們是很重要的。

5．肛門直腸窩頂部瘺管的擴(kuò)展會(huì)導(dǎo)致肛門直腸環(huán)上方的硬化，這種高位的擴(kuò)展，常常引起一些恐懼，這些恐懼通常是毫無根據(jù)的。

6．如果不簡要的考慮一下發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)有概念，就很難理解肛瘺的發(fā)病途徑。

7．瘺管本身通常有助于解決這個(gè)問題，因?yàn)楫?dāng)瘺管通過恥骨直腸肌時(shí)，會(huì)在其周圍形成纖維組織。

8．導(dǎo)致普通瘺管持續(xù)存在的因素是肛管括約肌間的原發(fā)感染或繼發(fā)性膿腫引流不足的慢性感染，通常位置較高。

9．直腸高壓迫使粘液和排泄物進(jìn)入內(nèi)口，成為導(dǎo)致瘺管長期存在的主要因素。用縫合法關(guān)閉直腸開口的嘗試通常由于直腸內(nèi)壓力的影響而失敗；

10．在引流膿腫之前，必須確定其來源。

11．如果是由于高位括約肌間擴(kuò)展的膿腫，可以安全地經(jīng)直腸內(nèi)引流。

12．在切開提肛肌上膿腫之前，必須確定其確切來源，這是至關(guān)重要。

13．幾乎所有的肛瘺都具有起源于肛管括約肌間平面疾病的成分。

14．在不考慮發(fā)病機(jī)制的情況下，很難理解括約肌上瘺的發(fā)生。

15．一般情況下，除恥骨直腸肌外，所有的內(nèi)括約肌和大部分外括約肌都可以切斷，不會(huì)有任何嚴(yán)重的功能損失。

16．在外括約肌薄弱的老年人中，僅切開內(nèi)括約肌就可能會(huì)導(dǎo)致部分排便失禁。

17．在任何情況下，如果對(duì)括約肌切開的權(quán)限存在疑問，進(jìn)行分期手術(shù)并在每次手術(shù)之間有意識(shí)的對(duì)病人狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，是明智的。

18．高位擴(kuò)展可能會(huì)欺騙外科醫(yī)生，讓他們認(rèn)為瘺管位置是“高”的，并因此很難治療。

19．實(shí)際上，進(jìn)入直腸壁的高位支管，并不難治療，因?yàn)樗梢栽诤翢o顧慮的情況下打開直腸。

20．如果有急性膿腫伴高位括約肌間瘺，也可以引流入直腸。

21．有時(shí)很難確定高位擴(kuò)展確實(shí)是位于括約肌間的，危險(xiǎn)就在這里，因?yàn)槿绻皇堑脑挘蜁?huì)在無意中造成嚴(yán)重的損害。

22．高位擴(kuò)展可能非常接近直腸壁，應(yīng)避免探針穿過直腸壁，將相對(duì)容易的瘺管變成一個(gè)括約肌外瘺，這是至關(guān)重要。

23．直腸開口可以縫合，而不會(huì)隨后發(fā)生破裂，但這是例外，而非常規(guī)。

歌德說:“讀一本好書，就是和一位高尚的人對(duì)話?！边@句話于Parks的經(jīng)典著作《肛瘺的分類》，筆者深以為然。

相比而言，《肛瘺的分類》是采用回顧性分析的研究方法，沒有復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也沒有冗長的贅述，更沒有也不可能借助高清MRI或肛管直腸腔內(nèi)超聲的影像學(xué)資料。

不過，真理往往掌握在少數(shù)人手中。

盡管是40多年前的研究，但有關(guān)肛瘺的發(fā)病機(jī)理、肛瘺的解剖，已得到了全面詳細(xì)的描述。盡管當(dāng)時(shí)的某些認(rèn)識(shí)是基于在肛瘺術(shù)中解剖觀察而得到的結(jié)果，也存在質(zhì)疑和爭論，但至今看來依然準(zhǔn)確，并且也已經(jīng)得到了影像學(xué)證實(shí)和人們的公認(rèn)。

更令人意外的是，類似于肛管后括約肌間深間隙（DPIS）的重要性、經(jīng)肛門括約肌間開放手術(shù)（TROPIS），這些近兩年才被關(guān)注和認(rèn)識(shí)的、所謂的新概念、新發(fā)現(xiàn)、新方法，實(shí)際上在他的文章中早已被明確描述過。只不過，可能是由于我們總是習(xí)慣于淺嘗輒止的閱讀，并沒有注意到這些。因此，這不愧為經(jīng)典之作，不得不令人贊嘆和佩服。

另一方面，在當(dāng)時(shí)并無MRI條件下能有如此詳細(xì)準(zhǔn)確的研究認(rèn)識(shí)，也說明了一個(gè)問題。

那就是，

MRI或腔內(nèi)超聲，不是肛瘺診治的必備武器。

影像學(xué)條件，不是限制肛瘺精確診斷能力主要原因，也不能成為治療失敗的唯一理由或借口。

因此，這或許需要我們重新審視自己對(duì)以往治療失敗的肛瘺所持的態(tài)度。

那么，1976年，在沒有清晰影像學(xué)借助的條件下，parks究竟是如何把肛瘺的解剖和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的如此清楚的呢？

這是個(gè)多數(shù)人都會(huì)自然會(huì)想到的問題。

筆者推想，他依靠可能是

一個(gè)外科醫(yī)生堅(jiān)實(shí)的外科理論根基，

一雙解剖準(zhǔn)確、手術(shù)精細(xì)的巧手，

一對(duì)觀察細(xì)致、辨識(shí)準(zhǔn)確的慧眼，

一個(gè)反復(fù)思考、深入研究的大腦，

一支勤于記錄、善于描述的筆頭，

一顆甘于寂寞堅(jiān)定純粹的學(xué)術(shù)之心。

好文總能讓人常讀常新，總能給人以新的收獲和感悟，這就是經(jīng)典的魅力。

時(shí)至今日，即使已過去40多年，而Parks這篇經(jīng)典著作的核心思想認(rèn)識(shí)依然屹立不倒、散發(fā)光芒，并歷久彌新，影響同行，滋養(yǎng)著晚生后學(xué)...