一、病例介紹

患者男性，64歲，因“腹痛、腹脹1個(gè)月余”于2013年11月15日入院。該患者1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，進(jìn)食后加重，偶有惡心，無(wú)嘔吐，自行口服“健胃消食片”等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，10天前就診于某院，CT檢查提示胰腺占位，遂于某醫(yī)院住院給予保肝等對(duì)癥治療，但上述不適未見(jiàn)明顯緩解。為明確診斷入筆者所在醫(yī)院。病程中偶有惡心，無(wú)鼻出血、齒齦出血，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)腹瀉，飲食、睡眠尚可，尿黃，大便正常。近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：患者2年前曾有類似發(fā)作史。吸煙史50年，每日4～6支。發(fā)現(xiàn)血糖異常半個(gè)月，現(xiàn)使用重組人胰島素注射液早8U午8U晚8U餐前30min皮下注射，甘精胰島素注射液睡前10U皮下注射。否認(rèn)冠心病、高血壓病史，否認(rèn)腎病、結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)飲酒史。

查體：T 36.4℃，BP 134/76mmHg，R 18 次/ 分，P 77 次/ 分。神志清楚，面容晦暗，皮膚可見(jiàn)色素沉著，皮膚、鞏膜黃染，可見(jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率77 次/ 分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音，無(wú)心包摩擦音。腹部未見(jiàn)曲張靜脈，下腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：2013年11月3日肝膽脾CT提示胰腺增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，建議MRI進(jìn)一步檢查。

腹部超聲造影：①脂肪肝；②胰頭占位性病變，建議進(jìn)一步檢查。

2013年11月8日腹部MRI：脂肪肝、可疑胰頭處占位，胰頭癌不除外（圖13-1）。

入院時(shí)檢查肝功能：AST 130U/L，ALT 312U/L，ALP 299U/L，GGT 1160U/L，TBil 97.7μmol/L，DBil 63.8μmol/L，IBil 33.9μmol/L，脂肪酶656U/L?？崭寡?.72mmol/L。血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2109U/L。IgG4 3.99g/L，IgG 16.60g/L；蛋白電泳：γ 球蛋白23.2%。糖化血紅蛋白7.80%。HBsAg、抗-HBe、抗-HCV 均陰性?？购丝贵w（ANA）、抗M2 陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)正常。腫瘤標(biāo)志物：CA242 44.81U/ml（正常值＜ 20U/ml），CA19-9 152.10U/ml（正常值＜ 37U/ml）。

MRCP：①肝內(nèi)外膽管及胰管略擴(kuò)張，走行至胰頭段顯示欠清晰，胰頭飽滿，信號(hào)欠均勻。②考慮膽囊炎（圖13-2）?；颊咦詭Ц闻KCT及MRI片，經(jīng)筆者所在醫(yī)院閱片，提示高度警惕自身免疫性胰腺炎（AIP）及膽管炎。

入院診斷：肝損傷，胰腺炎，脂肪肝，糖尿病。因患者診斷不明確，不除外胰腺占位，遂行全科會(huì)診。全科會(huì)診意見(jiàn)：①目前診斷不能明確，可行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢；②應(yīng)用激素試驗(yàn)性治療；③必要時(shí)可行肝臟穿刺活檢輔助診斷。

與患者及家屬溝通后決定應(yīng)用激素試驗(yàn)性治療。在保肝對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用激素甲潑尼龍片試驗(yàn)性治療（32mg 1 周，24mg 1 周，16mg 5 天，8mg 6 天）。經(jīng)上述治療患者腹痛、腹脹癥狀消失，黃疸消退，腹部查體無(wú)壓痛及反跳痛，復(fù)查肝功能、血尿淀粉酶、脂肪酶、腫瘤標(biāo)志物均降至正常，IgG4 明顯下降（圖13-3）。

復(fù)查腹部彩超及胰腺CT：肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張，胰腺形態(tài)尚可，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張（圖13-4）。

患者經(jīng)試驗(yàn)性激素治療后癥狀、體征及輔助檢查均明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明患者對(duì)激素應(yīng)答較好。更正臨床診斷為自身免疫性胰腺炎。因患者無(wú)口干、眼干，無(wú)腹瀉等癥狀，且實(shí)驗(yàn)室檢查免疫三項(xiàng)、ANA、抗M2均陰性，患者曾在外院行腸鏡檢查均提示正常，不支持合并干燥綜合征及炎癥性腸病等其他自身免疫性疾病，故該患者AIP考慮為原發(fā)性。

患者于12 月9日出院，出院后繼續(xù)口服美卓樂(lè)8mg。出院后對(duì)患者隨訪3個(gè)月，出院后第1 個(gè)月后患者將美卓樂(lè)減量至4mg維持至今，分別在出院后1個(gè)月及3個(gè)月返院復(fù)診，患者無(wú)不適主訴。復(fù)查肝功能、血尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物及IgG4均正常；復(fù)查腹部彩超提示肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張，胰腺形態(tài)尚可，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張，進(jìn)一步支持AIP診斷。

二、臨床診治思維過(guò)程

患者因腹痛、腹脹、黃疸入院，既往有糖尿病病史，入院后完善肝功能檢查，提示ALT、AST、GGT、ALP升高，其中以GGT升高明顯，膽紅素輕度升高，以直接膽紅素升高為主，血淀粉酶輕度升高，脂肪酶升高，腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA242升高，IgG4輕度升高，肝膽脾CT提示胰腺增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，超聲造影提示胰腺占位性病變，MRCP提示肝內(nèi)外膽管及胰管略擴(kuò)張，走行至胰頭段顯示欠清晰，胰頭飽滿，信號(hào)欠均勻。

綜上，胰腺病變很難明確，考慮AIP或胰腺癌；患者拒絕行病理檢查，向患者及家屬交代可以考慮試驗(yàn)性激素治療，但存在很大風(fēng)險(xiǎn)，一旦為胰腺癌，應(yīng)用激素可導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展?；颊咦罱K同意應(yīng)用激素治療，治療后患者癥狀消失，肝功能、胰腺酶學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、IgG4恢復(fù)正常，胰腺及膽管影像學(xué)正常，說(shuō)明治療效果好，對(duì)激素應(yīng)答佳，進(jìn)一步證實(shí)AIP診斷成立。

鑒別診斷：

（1）胰腺癌：臨床特點(diǎn)是整個(gè)病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見(jiàn)的是上腹部飽脹不適、疼痛、黃疸。黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有尿液深黃及陶土樣糞便。B超、CA19-9可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，增強(qiáng)CT或MRI檢查是必要的。

（2）急性胰腺炎：主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，病情重者可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征及皮下瘀斑等。腹痛的特點(diǎn)為劇烈上腹痛，并多向肩背部放射，有“束帶感”。腹痛的位置與病變的部位有關(guān)。疼痛強(qiáng)度與病變程度多相一致。淀粉酶、脂肪酶升高，CT表現(xiàn)為胰腺增大，胰周滲出。

三、診療體會(huì)

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一種慢性胰腺炎，近幾年被廣泛報(bào)道，目前AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括日本診斷標(biāo)準(zhǔn)（JPS2006、2011）、國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICDC）、美國(guó)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（HISORt）、韓國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)及亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較不同診斷的敏感性及特異性，結(jié)果顯示ICDC及JPS2011在準(zhǔn)確性方面較其他標(biāo)準(zhǔn)更佳，其中ICDC標(biāo)準(zhǔn)能分別診斷Ⅰ型及Ⅱ型AIP，并且敏感性較高，但診斷標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜。

AIP實(shí)驗(yàn)室檢查有以下表現(xiàn)：①血清γ 球蛋白及IgG升高，尤其是IgG4升高，血清IgG4升高＞140mg/dl在AIP診斷方面特異性為76%，敏感性為93%。②血清淀粉酶正常或升高；③淤膽性肝功能酶學(xué)異常；④自身抗體陽(yáng)性。影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大，呈臘腸樣外觀，胰周可見(jiàn)囊狀低密度環(huán)。ERCP表現(xiàn)為主胰管局灶性、節(jié)段性或彌漫性狹窄，呈指壓痕、管壁不規(guī)則狹窄。AIP又根據(jù)組織學(xué)不同分為Ⅰ型淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎（AIP-LPSP）和Ⅱ型特發(fā)性中央導(dǎo)管胰腺炎（AIP-IDCP），主要特點(diǎn)為胰腺腫大或淋巴細(xì)胞主要為漿細(xì)胞浸潤(rùn)及胰腺組織纖維化，很少出現(xiàn)胰腺鈣化、胰管結(jié)石或假性囊腫，免疫組化的表現(xiàn)為彌漫性IgG4 漿細(xì)胞浸潤(rùn)＞ 50/HP，特別是IgG4 /IgG 漿細(xì)胞＞40%組織學(xué)上可以診斷AIP。

AIP主要應(yīng)與普通胰腺炎及胰腺癌相鑒別。與普通胰腺炎鑒別點(diǎn)主要為：胰腺外表現(xiàn)、IgG升高、對(duì)常規(guī)胰腺炎治療反應(yīng)差，以及無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，此時(shí)應(yīng)警惕AIP，其中有一部分AIP可以轉(zhuǎn)化為慢性胰腺炎。AIP特別是表現(xiàn)為局限性腫塊型的AIP與胰腺癌較難鑒別，影像學(xué)的差別主要為胰腺癌一般存在胰腺占位效應(yīng)，表現(xiàn)為胰管明顯擴(kuò)張、其他部位腺體萎縮及侵犯周圍血管，除了影像學(xué)差別，還有一些研究應(yīng)用質(zhì)譜法分析代謝產(chǎn)物的差別。有病例報(bào)道顯示在AIP背景下也可以出現(xiàn)胰腺癌。

AIP治療上主要是應(yīng)用激素，激素用量為0.5～0.6mg/（kg·d）或者為30～40mg/d，不同國(guó)家及地域應(yīng)用激素存在差別，但不同治療方案對(duì)療效的影響有待深入研究。治療有效的患者其中一部分可以復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為癥狀復(fù)發(fā)，伴隨著胰腺和（或）胰腺外，包括膽道、唾液腺和后腹膜影像學(xué)異常及血清Ig4水平升高。研究表明，AIP復(fù)發(fā)與激素首劑給予劑量無(wú)關(guān)，通過(guò)激素維持治療可降低復(fù)發(fā)率。除了應(yīng)用激素外有病例報(bào)道可以合并應(yīng)用熊去氧膽酸，而對(duì)激素應(yīng)答不佳的患者還可以應(yīng)用咪唑硫嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗，然而目前的文獻(xiàn)對(duì)其他用藥的有效性評(píng)估還有限。

AIP在預(yù)后方面，疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)增高，在日本的一個(gè)包含106 名AIP患者的研究中，平均隨訪3.1年，有11名患者診斷為腫瘤，其中包括結(jié)腸癌、肺癌及淋巴瘤，是一般人群的3.5倍。而在日本的另一項(xiàng)研究中，包含了隨訪3.3年的108名患者，大約有15%的患者進(jìn)展為腫瘤，其中診斷為AIP的第一年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。而其他研究顯示胰腺癌發(fā)病率也略升高。

本病例為一名64歲的老年男性，伴有糖尿病，為AIP高發(fā)人群，MRI表現(xiàn)考慮存在膽管炎不除外合并IgG4 相關(guān)自身免疫性膽管炎，以腹痛、腹脹及梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，血清淀粉酶及脂肪酶升高，存在淤膽性肝功能酶學(xué)異常，血清IgG4及IgG、γ 球蛋白升高，影像學(xué)顯示肝內(nèi)外膽管及胰管略擴(kuò)張，走行至胰頭段顯示欠清晰，胰頭飽滿，均支持AIP診斷，并且對(duì)試驗(yàn)性激素治療應(yīng)答較好，故明確診斷為AIP。

綜上，針對(duì)本病例我們可以看出：

①慢性胰腺炎及不典型胰腺占位性病變，應(yīng)警惕AIP可能，需完善相應(yīng)臨床診斷包括IgG4等，如能獲得病理學(xué)檢查更有利于疾病診斷。

②對(duì)于影像學(xué)不典型、無(wú)病理組織學(xué)支持的病例，如果綜合分析高度懷疑AIP，可以進(jìn)行試驗(yàn)性激素治療。

③對(duì)AIP的研究尚處于起步階段，在發(fā)病機(jī)制、診斷、治療方案等方面還有很多問(wèn)題有待進(jìn)一步深入研究和探討，如有疑似患者需全面分析，不能因?yàn)榛颊吣稠?xiàng)臨床檢查結(jié)果不支持而輕易排除。

四、專家點(diǎn)評(píng)

該患者以腹痛、腹脹、黃疸入院，完善檢查提示肝功能異常，尤以GGT升高明顯，膽紅素輕度升高，IgG4輕度升高，影像學(xué)提示胰腺占位性病變?；颊呒韧羞^(guò)類似的臨床表現(xiàn)，且患者不具有胰腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，因此要想到AIP的可能性。該病例癥狀、體征典型，病史明確，相關(guān)輔助檢查較為完備。臨床進(jìn)行針對(duì)性治療后相關(guān)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示病情緩解明顯，是典型病例，具有代表性。

診療基本符合2016年國(guó)際胰腺病學(xué)協(xié)會(huì)《自身免疫性胰腺炎治療專家共識(shí)》；影像資料（CT、MRI）所提供的圖片僅顯示了胰頭區(qū)，應(yīng)該再選擇包含胰體、胰尾的軸位斷面圖像，以便展現(xiàn)全胰腺的影像特點(diǎn)。如能獲得病理檢查結(jié)果，則該病例就很完美了。建議加上患者治療前后血糖濃度的變化。

AIP作為一種特殊類型的慢性胰腺炎，其特點(diǎn)有：臨床上常表現(xiàn)為梗阻性黃疸、伴或不伴胰腺實(shí)質(zhì)性腫塊；組織學(xué)上表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)及慢性纖維化；治療上表現(xiàn)出對(duì)激素類藥物的高度敏感。近年來(lái)，AIP的診斷及鑒別診斷備受關(guān)注，尤其以胰腺腫塊的良、惡性甄別最具挑戰(zhàn)性。

該病在臨床上常常需與腫瘤性疾病相鑒別，也容易誤診為腫瘤。免疫學(xué)檢測(cè)對(duì)診斷有非常重要的價(jià)值，但需注意IgG4不高的AIP，需重視病理診斷在該病診斷、分型的價(jià)值，此類患者需嚴(yán)密隨訪，注意胰腺功能的保護(hù)和腫瘤的發(fā)生。