概述

Hp感染與胃癌的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系，流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)。1994年，世界衛(wèi)生組織的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)，將Hp歸類為胃癌1類致癌物。Hp感染是胃腺癌最重要的危險(xiǎn)因素，它會(huì)導(dǎo)致胃黏膜進(jìn)行性損害，最終導(dǎo)致萎縮性胃炎和腸上皮化生，而這對(duì)胃癌的發(fā)生是必不可少的?，F(xiàn)在Hp感染導(dǎo)致的胃癌占95%以上。嚴(yán)格意義上的Hp陰性胃癌的患病率極低（0.42%或0.66%）。

近年來(lái)，Hp根除療法在全球范圍內(nèi)開展，雖然根除有望幫助這些患者預(yù)防胃癌的發(fā)展，但胃癌有時(shí)在成功根除后被發(fā)現(xiàn)。隨著Hp根除治療的普及，Hp根除后胃癌的發(fā)病率也在增加。

本文綜述了根除Hp對(duì)異時(shí)癌預(yù)防的作用，以及根除后發(fā)現(xiàn)胃癌的內(nèi)鏡和組織病理學(xué)改變，并討論了如何在早期發(fā)現(xiàn)胃癌。

Hp根除與胃癌預(yù)防

主張根除Hp作為胃癌預(yù)防的一種有效手段，Uemura等人也報(bào)道，在前瞻性隨訪7.8年的患者中，胃癌僅在在Hp感染患者中發(fā)生。黃等人報(bào)道了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的亞組分析（7.5年隨訪），根除Hp只對(duì)沒有萎縮性胃炎和腸上皮化生的胃癌的發(fā)生有抑制作用。隨后，一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)，日本和哥倫比亞的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析證實(shí)，成功根除Hp得胃癌的風(fēng)險(xiǎn)降低。在對(duì)6695（大部分是亞洲人）的薈萃分析中，參與者進(jìn)行了4-10年的隨訪，在成功根除治療后胃癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為0.65(95%CI：0.43-0.89)。最近中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究納入5000例Hp感染患者，比較了接受根除治療的30歲以上Hp感染患者（2004-2008年）和未接受根除治療的患者（1995-2003年）胃癌發(fā)病率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在降低胃萎縮發(fā)生率方面有顯著效果（77.2；95CI:72.3-81.2），但腸上皮化生未見顯著減少。因此需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪研究，以證實(shí)是否能有效降低胃癌的發(fā)病率。

Hp根除后內(nèi)鏡表現(xiàn)

胃癌根除后發(fā)現(xiàn)的典型表現(xiàn)是病變變小，細(xì)胞增生少，肉眼類型以扁平或凹陷型多見。由于組織學(xué)不典型性和細(xì)胞異型程度較低大多數(shù)病變是在常規(guī)的內(nèi)鏡檢查中很難發(fā)現(xiàn)的。伊藤等人研究了胃癌Hp根除后的形態(tài)學(xué)變化。最近一份關(guān)于根除后胃腺瘤形態(tài)學(xué)變化的報(bào)告也顯示，12個(gè)病灶（44%）在根除治療后19.9月的出現(xiàn)表面結(jié)構(gòu)和組織學(xué)的變化。通過白光內(nèi)鏡觀察，這些凹陷型的表面特征相對(duì)難以識(shí)別。即使是異時(shí)性癌或腺瘤的也會(huì)受到根除效果的影響。見圖1

病例1 腺瘤—腺癌

圖1a 4年前胃腺瘤，表現(xiàn)為扁平隆起病變，表面呈顆粒狀

圖1b 除菌后病灶變平，顆粒消失。用色素內(nèi)鏡很難識(shí)別邊界。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后組織學(xué)診斷為腺癌。

Hp除菌后NBI-ME表現(xiàn)

NBI-ME推薦用于準(zhǔn)確診斷胃癌。在檢查微小或隱匿性異時(shí)胃癌時(shí)，NBI-ME和其他影像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)被認(rèn)為是有用的。然而，NBI-ME在除菌性胃癌的早期發(fā)現(xiàn)可能會(huì)很困難。因此，我們應(yīng)該了解這些病變的內(nèi)鏡和組織病理學(xué)特征。

伊藤等人報(bào)告Hp根除后非腫瘤上皮復(fù)蓋癌組織。此外，應(yīng)用Ki-67免疫組化技術(shù)已經(jīng)證實(shí)了大約40%的胃癌除菌后的表面變化。當(dāng)炎癥活動(dòng)被控制時(shí)，尤其是分化型低度異型性腺癌中，腫瘤細(xì)胞向表面的分化具有一定的特征性。在NBI-ME下，胃癌呈“胃炎樣”表現(xiàn).胃炎樣表現(xiàn)為均勻、規(guī)則的表面微結(jié)構(gòu)，與鄰近的非癌性黏膜相似，邊緣有清晰的白區(qū)。最近報(bào)告100例早癌患者有84例被成功除菌。這些病例的胃炎樣表現(xiàn)與非腫瘤性表面上皮和組織學(xué)表面分化一致，表面分化導(dǎo)致NBI-ME（圖2）難以診斷癌，癌表面非腫瘤性腺管也引起癌與周圍黏膜界限不清（圖3）

病例 2 高分化管狀腺癌

圖2a  白光內(nèi)鏡很難確定是癌

圖2b NBI-ME的“胃炎樣”表現(xiàn)為由混合小凹和乳頭組成的微表面結(jié)構(gòu)，與周圍的非癌性黏膜相似

圖2c 低異型性的高分化管狀腺癌（LG-Tub1）

圖2d  Ki-67陽(yáng)性位于粘膜中下部

病例3 高分化管狀腺癌

圖3a  靛胭脂染色胃竇前壁IIc病變

圖3b NBI-ME“胃炎樣”樣表現(xiàn)，表面結(jié)構(gòu)呈規(guī)則的乳頭狀，與癌和周圍胃炎黏膜界限不清

圖3c NBI-ME“胃炎樣”樣表現(xiàn)，表面結(jié)構(gòu)呈規(guī)則的乳頭狀，與癌和周圍胃炎黏膜界限不清

圖3d  低異型度高分化管狀腺癌

圖3e  MUC5AC染色

Hp根除治療成功后，胃鏡檢查常難以確診，其原因是腫瘤邊界不清，缺乏明顯的癌特征。由于日本和其他國(guó)家的患者在腫瘤分期上有顯著差異；因此，我們必須警惕早期胃癌的延遲診斷，它是由典型形態(tài)變化引起的。雖然胃癌的生長(zhǎng)速度與其它腫瘤之間是不同的，但是大多數(shù)癌在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)之前可能已經(jīng)存在很多年了。以下一例除菌性胃癌進(jìn)展，最終需要胃切除術(shù)（圖4）。

例4 除菌治療后病變進(jìn)展

圖4a  3年前的內(nèi)鏡顯示，賁門部黃瘤附近有一顏色深淺而扁平的病灶存在

圖4b B：除菌后此病灶不清楚，但黃色瘤已幾乎消失

圖4c 病變組織顯示中央凹型上皮，輕度異型

圖4d 隨訪1年，腫瘤已明顯，并被黏液復(fù)蓋；

圖4e 腫瘤已浸潤(rùn)粘膜下層

圖4f  低異型性胃粘液表型.

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