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      需要注意!這個(gè)病易被誤診為腫瘤

       張朝駒 2019-08-21
      在臨床出診時(shí)會(huì)遇到這樣一類的病人,上臂前方會(huì)出現(xiàn)明顯的凸起,屈肘時(shí)會(huì)更明顯,患者沒有明顯疼痛感,按壓時(shí)凸起部分很軟且有彈性,沒有明顯邊界,肘關(guān)節(jié)屈伸不會(huì)有明顯影響,很多醫(yī)生會(huì)在迷茫中將其診斷為“腫瘤或占位”。實(shí)際上這是一種病癥叫做“大力水手征(popeye sign)”,即肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂,最常見的是近端斷裂。今天早讀就為大家詳解這一疾病,值得大家學(xué)習(xí)參考!

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      解剖與功能

      肱二頭肌(m. biceps  brachii )呈梭形,起端有兩個(gè)頭,長(zhǎng)頭以長(zhǎng)腱起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié),穿過盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)間隙,轉(zhuǎn)而向前以大約35度的角度進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝,通過肩關(guān)節(jié)囊,起點(diǎn)和路徑存在個(gè)體差異,起點(diǎn)會(huì)在關(guān)節(jié)盂緣的前方或后方,也可能起于盂唇;肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱是一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu),包圍它的腱鞘實(shí)際上是關(guān)節(jié)囊滑膜的延伸,分為臟層和壁層,而結(jié)節(jié)間溝則是約束長(zhǎng)頭肌腱的骨性結(jié)構(gòu)。短頭在內(nèi)側(cè),起自肩胛骨喙突。兩頭在上臂的下部合并成一個(gè)肌腹,并以一個(gè)腱止于橈骨粗隆。
            
      肱二頭肌作用:屈肘關(guān)節(jié);當(dāng)前臂處于旋前位時(shí),能使其旋后。此外,還能協(xié)助屈肩關(guān)節(jié)。長(zhǎng)頭肌腱所扮演的角色在早期的生物力學(xué)研究時(shí)認(rèn)為起到壓制肱骨頭的作用;其后發(fā)現(xiàn)當(dāng)肩部處于過頭投擲體位時(shí),肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱能夠起到對(duì)肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定作用,并且過頭動(dòng)作時(shí)長(zhǎng)頭肌腱是活動(dòng)的,由于長(zhǎng)頭肌腱能夠使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂水平平移減小,故具有穩(wěn)固盂肱關(guān)節(jié)的作用。

      肱二頭肌神經(jīng)支配為C5-C6 。長(zhǎng)頭肌腱近端血液供應(yīng)來自上盂唇的止點(diǎn)以及旋肱前動(dòng)脈的終末支。

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      病理生理

      肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂的好發(fā)群體常見于體力勞動(dòng)的病人或運(yùn)動(dòng)活躍者,例如網(wǎng)球、籃球或游泳等運(yùn)動(dòng),以及勞動(dòng)時(shí)反復(fù)出現(xiàn)過頭過頂位動(dòng)作且往往伴隨負(fù)重的人,一般中老年男性最常見,其病理類型分為炎癥、創(chuàng)傷、不穩(wěn)三種。
       
      炎癥性反應(yīng)病人群體最常見,如原發(fā)的肱二頭肌腱腱鞘炎、結(jié)節(jié)間溝骨性發(fā)育異常以及Neer理論中的外撞擊是炎癥的常見原因,由于長(zhǎng)期的肩部牽拉運(yùn)動(dòng)和屈伸肘關(guān)節(jié),反復(fù)摩擦致使肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱由最初出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng),到肌腱本身充血水腫,乃至肌腱的變性撕裂,最終會(huì)因?yàn)檩^小的張力導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂,病人往往沒有外傷史或痛感。

      暴力性外傷往往是由于上臂遭到縱向牽拉,由于過度的張力致使肌腱斷裂,或者是由于肌腱本身的退變復(fù)合外力因素導(dǎo)致斷裂。

      另外還有一種情況,隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,在肩關(guān)節(jié)鏡檢、肩袖修補(bǔ)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)由于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),肩胛下肌腱撕裂導(dǎo)致長(zhǎng)頭肌腱半脫位或脫位引發(fā)的炎性反應(yīng),也會(huì)進(jìn)一步損傷長(zhǎng)頭肌腱。醫(yī)生會(huì)根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的不同損傷程度,確認(rèn)長(zhǎng)頭肌腱已經(jīng)不值得保留或保留后估計(jì)會(huì)導(dǎo)致肩部的繼續(xù)疼痛,所以術(shù)者會(huì)根據(jù)情況將肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱離斷,離斷后的肌腱可以選擇結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的固定,也可以直接切斷,任其回縮。

      以上原因?qū)е碌碾哦^肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂會(huì)出現(xiàn)“大力水手征(Popeye sign)”。

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      臨床表現(xiàn)

      斷裂時(shí)會(huì)有肱二頭肌肌腹的疼痛性痙攣,也有相當(dāng)一部分病人無明顯的痛感,外觀可見前臂前下方出現(xiàn)隆起,屈肘時(shí)更加明顯,屈肘功能基本正常,肌力改變不明顯,所以少有病人會(huì)注意肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂旋后力弱,隆起局部無壓痛,邊界不清楚,隆起近端可觸及索條樣組織堆積,結(jié)節(jié)間溝內(nèi)空虛,結(jié)節(jié)間溝會(huì)有壓痛。

      大力水手征


      可疑肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂應(yīng)該查找肱二頭肌的大力水手表象改變,可以雙上臂對(duì)比,輕度不對(duì)稱會(huì)提示長(zhǎng)頭肌腱部分撕裂或存在脫位情況,如果外觀明顯為Popeye  sign畸形則提示完全斷裂。肩部MRI能夠顯示長(zhǎng)頭肌腱是否在正常的解剖范圍內(nèi),斷裂后的長(zhǎng)頭肌腱會(huì)因?yàn)榛乜s原因在部分腱鞘內(nèi)的影像缺失。

      核磁可見結(jié)節(jié)間溝內(nèi)長(zhǎng)頭肌腱消失

      提示:大多數(shù)長(zhǎng)頭肌腱斷裂的病人由于起病隱匿,痛感感知遲鈍,觸壓和周圍的肌肉彈性沒有區(qū)別,往往會(huì)誤診為腫瘤或占位,需要臨床診療時(shí)注意。否則,可能就會(huì)出現(xiàn)如下的操作:

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      治療

      1、診斷明確后,早期給予患肢冷敷,適當(dāng)減輕疼痛或不適感,必要時(shí)可以口服非甾體抗炎藥,對(duì)于部分撕裂的病人以康復(fù)訓(xùn)練和針對(duì)無菌性炎癥的控制為手段保守治療三個(gè)月。

      2、肱二頭肌腱斷裂將影響前臂的屈曲與旋后功能,對(duì)于年輕患者、運(yùn)動(dòng)要求高或者依賴手臂力量工作的人應(yīng)及時(shí)修復(fù)。修復(fù)方法是將斷裂的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱游離后上提置入在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)制備的骨孔內(nèi),螺釘擠壓固定?;蛘呱咸徇m當(dāng)張力后用錨釘、Washer螺釘固定于肱骨或結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。也可以采用胸大肌肌腱軟組織周圍固定懸吊方法固定于肌腱溝或其下方,不管選取什么方法,歸結(jié)起來無非是骨道、骨錨釘、按壓螺釘和界面螺釘?shù)裙潭ǚ椒?。切開固定可以選擇三角肌間、三角肌胸大肌間隙或者胸大肌下三種入路方法。術(shù)后肌腱固定位置出現(xiàn)疼痛概率較高(6%-40%),需要注意。

      3、年老病人,由于斷裂肌腱已嚴(yán)重退變,無法直接修復(fù)。如對(duì)功能影響不大,則不必手術(shù);肌肉不發(fā)達(dá)的病人,如果對(duì)上臂外形畸形不在意,也可以選擇保守治療,畸形的肌肉組織會(huì)隨著解剖張力的改變廢用性萎縮而塑形。

      4、對(duì)于伴有肩袖撕裂的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的病人,除了肩關(guān)節(jié)鏡檢、肩峰下減壓或肩峰成型術(shù),同時(shí)可以關(guān)節(jié)鏡下固定肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱或直接切斷,由于切斷后83%的男性和37%的女性會(huì)出現(xiàn)大力水手征畸形,所以術(shù)前充分的醫(yī)患溝通是必要的。


      作者介紹:

      房玉利

      主任醫(yī)師

      哈爾濱市第五醫(yī)院骨科九病房(運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科)主任醫(yī)師

      1995年畢業(yè)于佳木斯醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系醫(yī)療專業(yè),一直從事骨科疾病的診治工作;2008年畢業(yè)于澳大利亞拉籌伯大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè),取得管理學(xué)碩士學(xué)位。

      現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授,亞太膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏡、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)(APKASS)學(xué)會(huì)會(huì)員,中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肩肘運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)冬季運(yùn)動(dòng)損傷分會(huì)委員,黑龍江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)亞健康專業(yè)委員會(huì)副主任委員、黑龍江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員、黑龍江省運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)組成員、黑龍江省醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)委員會(huì)常委、黑龍江省醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)專業(yè)委員會(huì)常委、哈爾濱市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡專業(yè)委員會(huì)委員、黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)委員、骨科在線編委。2013年至2014年研修于北京大學(xué)第三醫(yī)院,師從崔國慶教授學(xué)習(xí)肩肘、髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷疾病的診治;擅長(zhǎng)運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩、肘、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)治療,在骨科創(chuàng)傷方面有20余年的診療經(jīng)驗(yàn)。

      曾經(jīng)獲得黑龍江省新技術(shù)應(yīng)用一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)多項(xiàng),多次在國家級(jí)會(huì)議上做學(xué)術(shù)交流發(fā)言。

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