手術(shù)記錄：術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色血性腹水約600+mL,右側(cè)輸卵管包裹右側(cè)卵巢與子宮后壁、側(cè)壁、盆側(cè)壁粘連，右側(cè)輸卵管壺腹部及其遠(yuǎn)端腫脹增粗，直徑約3+cm，形成一約直徑5+cm大包塊，分離粘連見右側(cè)卵巢萎縮，外觀未見異常，左側(cè)輸卵管外觀未見異常，左側(cè)卵巢內(nèi)有一直徑約4cm大囊腫，內(nèi)含清亮液體，切除組織送冰凍回示：右側(cè)輸卵管炎性病變，左側(cè)卵巢良性病變，考慮患者院外腹水不排除腺癌，術(shù)中再次與病理科聯(lián)系，并請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診，腹腔鏡下探查膈下、網(wǎng)膜、腸管、肝脾、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、胃、乙狀結(jié)腸及腸系膜均肉眼未見異常，術(shù)中再次與患方溝通，告知目前冰凍結(jié)果及普外科會(huì)診情況，告知目前我科術(shù)中雖未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，但患者術(shù)前CA125升高，不排除術(shù)后病變進(jìn)展而需再次手術(shù)；不排除術(shù)后病檢回示為非良性病變而需再次手術(shù)探查；若術(shù)后病檢回示為結(jié)核病變術(shù)后需繼續(xù)抗結(jié)核治療；術(shù)后因患者盆腔充血伴粘連，考慮出血性輸卵管炎。

出血性輸卵管炎超聲圖像分為三類：

1）盆腔積液型，腹腔或盆腔均可探及液性暗區(qū)，深淺不一，但未探及明確包塊回聲。

2）附件包塊型，附件區(qū)可探及大小不一的邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的，回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊，內(nèi)可見或未見彩色多普勒血流信號(hào)。

3 )輸卵管積液型，附件輸卵管走形區(qū)域可見管狀或串珠狀無回聲區(qū)。后兩型亦可在腹腔或盆腔探及不同程度的液性游離暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見密集或稀疏點(diǎn)狀回聲漂浮。

超聲表現(xiàn):左側(cè)卵巢可見一大小約4.4*3.4cm囊性無回聲，壁薄透聲好。右側(cè)附件區(qū)可見一大小約5.5*4.8cm低實(shí)性團(tuán)塊，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均質(zhì)，CDFI:內(nèi)可見血流信號(hào)。腹盆腔均可見積液，最深9.8cm。

超聲提示:右附件區(qū)實(shí)性占位：卵巢Ca？  腹盆腔中-大量積液。左側(cè)卵巢囊腫：考慮生理性。

1）與輸卵管妊娠鑒別，出血性輸卵管炎附件團(tuán)塊由血凝塊組成，故總體回聲偏低，后者團(tuán)塊由血凝塊與孕囊等妊娠物混合而成，回聲更紊亂，高低不一。出血性輸卵管炎通常盆腔積液量較后者少，但是也有大出血的，此時(shí)手術(shù)不可避免，此例就屬于這種情況；前者無停經(jīng)史而有宮腔操作史，是診斷出血性輸卵管炎的重要依據(jù)；本病發(fā)病時(shí)間沒有輸卵管妊娠急驟，發(fā)病相對(duì)緩慢，多數(shù)要48小時(shí)左右；出血量也較后者緩慢，一般少于200Ml,很少出現(xiàn)像后者一樣的血壓降低。

2）與闌尾炎鑒別，后者血象明顯增高，疼痛時(shí)期短，疼痛位置未發(fā)生腹膜炎時(shí)一般較局限于右下腹，當(dāng)然也有異位闌尾炎的特殊情況，那應(yīng)另當(dāng)別論。

3)與結(jié)核鑒別，兩者CA125均可增高，但后者增高可更明顯，腹水穿刺一般為草黃色腹水；盆腔結(jié)核患者具有典型的腹水內(nèi)纖細(xì)的分隔，腹膜或網(wǎng)膜增厚和邊界模糊的腫塊特征性的超聲二維特征；以及通過彩色多普勒血流顯像，盆腔結(jié)核的實(shí)性部分多為干酪樣壞死、纖維化組織，因此血流信號(hào)稀少甚至不能探及測(cè)及，而出血性輸卵管炎有血流者動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI多大于0.5。

4）與卵巢癌鑒別，后者彩色多普勒血流顯像，由于有新生血管的存在，實(shí)性部分往往能測(cè)到豐富的血流信號(hào)。動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI多小于0.4；回聲更不規(guī)則，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以實(shí)性為主，可伴轉(zhuǎn)移灶；患者均有消瘦，月經(jīng)紊亂，有壓迫癥狀。

出血性輸卵管炎

出血性輸卵管炎是臨床上較少見的疾病，我們對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)，在臨床上甚至是術(shù)中術(shù)后也不好鑒別，許多問題需要再研究及提高。通過這篇文章以期加強(qiáng)超聲醫(yī)生對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)進(jìn)行綜合分析，減少誤診幾率，提高診斷效率。切記不可顧此失彼，造成患者不必要的痛苦。（作者：綿陽市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)影像群 朱一平 ）