KEYPOINT

1.術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(IONM)存在“假陽性”、“假陰性”的可能，但缺乏對其出現(xiàn)原因的系統(tǒng)綜述；

2.術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)護(hù)師、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師的相互合作合作對IONM的有效真實性至關(guān)重要；

3.IONM方法不能預(yù)測患者預(yù)后的發(fā)生率非常低(0.04%，22/62038)。減少“假陽性”、“假陰性”需要使用適當(dāng)?shù)腎ONM技術(shù)，并在選擇時考慮到每種方式的局限性；多模式IONM提供了最廣泛的信息，術(shù)前對IONM模式進(jìn)行全面的考慮是非常重要的； 

4.術(shù)后遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙不能用IONM來預(yù)測。當(dāng)患者術(shù)前神經(jīng)狀態(tài)與基線IONM數(shù)據(jù)不符時，應(yīng)將基線IONM數(shù)據(jù)缺失作為報警處理。IONM的報警標(biāo)準(zhǔn)可能需要針對具體程序進(jìn)行改進(jìn)，值得繼續(xù)研究；

5.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果受多種因素影響，如電刀電流干擾、肌松劑、麻醉藥物、患者體溫變化等，這些因素影響較大時會在脊柱外科手術(shù)中出現(xiàn)各種報警，其中大部分是由非手術(shù)因素造成的“假陽性”事件。

脊柱外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)目前已成熟且廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)可以大幅度降低術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險，但其影響因素眾多，會對監(jiān)測結(jié)果造成不良影響，影響手術(shù)進(jìn)程及結(jié)果。了解并對相關(guān)因素采取措施，可以提高術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的準(zhǔn)確性，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

文獻(xiàn)一:術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測的風(fēng)險:脊柱手術(shù)“假陰性”結(jié)果分析。

目的:分析脊柱外科手術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(IONM)假陰性的表現(xiàn)。

方法:從62038例監(jiān)測脊柱手術(shù)的隊列中，對109例術(shù)后出現(xiàn)新神經(jīng)功能障礙的患者進(jìn)行了IONM報警。

結(jié)果:109例手術(shù)中有87例發(fā)生術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測報警。19例患者術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺陷但沒有IONM報警，醫(yī)生也沒有得到警告。此外，三名患者沒有可以解釋的IONM基線數(shù)據(jù)，在手術(shù)期間也沒有可能發(fā)出警報。因此，本研究納入22例患者。在這22例手術(shù)中，IONM報警的缺失有不同的來源:“真”假陰性，盡管使用了合適的IONM，但沒有出現(xiàn)符合報警標(biāo)準(zhǔn)的波形變化(7);術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷(6);未對通路進(jìn)行監(jiān)測，造成損傷(5);缺乏可解釋的IONM基線數(shù)據(jù)，無法發(fā)出警報(3);以及IONM技術(shù)應(yīng)用問題(1)。 

結(jié)論:總的來說，IONM方法不能預(yù)測患者預(yù)后的發(fā)生率非常低(0.04%，2/62,038)。減少假陰性需要使用適當(dāng)?shù)腎ONM技術(shù)，并在選擇時考慮到每種方式的局限性。多模式IONM提供了最廣泛的信息，但術(shù)前對現(xiàn)有的IONM模式進(jìn)行全面的考慮是非常重要的。術(shù)后遲發(fā)性缺損不能用IONM預(yù)測。當(dāng)患者術(shù)前神經(jīng)狀態(tài)與基線IONM數(shù)據(jù)不符時，應(yīng)將基線IONM數(shù)據(jù)缺失作為報警處理。IONM的報警標(biāo)準(zhǔn)可能需要針對具體程序進(jìn)行改進(jìn)，值得繼續(xù)研究。

文獻(xiàn)二:術(shù)中監(jiān)測未能發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能損傷: 25年12375例脊柱手術(shù)的經(jīng)驗。

注：45例患者中有8例存在術(shù)中監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)的永久性神經(jīng)功能損傷，占總?cè)藬?shù)的0.064%(8/ 12375)。永久性神經(jīng)損傷中有6例(0.048%)為神經(jīng)根性損傷，2例(0.016%)為脊髓性損傷。

目的:對脊柱術(shù)中神經(jīng)功能的監(jiān)測(IOM)失敗進(jìn)行分類和評價。

方法:多模式IOM包括體感誘發(fā)電位(SSEPs)、下行神經(jīng)源性誘發(fā)電位(DNEPs)、經(jīng)顱運(yùn)動誘發(fā)電位(MEPs)、皮體體感誘發(fā)電位(DSEPs)、自發(fā)觸發(fā)肌電圖(spEMG、trgEMG)。文章回顧了從1985年-2010年接受脊柱手術(shù)的12375例患者。女性7178例(59.3%)，男性5197例(40.7%)；初次手術(shù)9633例(77.8%)，翻修2742例(22.2%)。按脊柱節(jié)段分為:頸椎29.7% (3671)，胸/胸腰椎45.4%(5624)，腰骶24.9%(3080)。手術(shù)年齡:>18歲72.7%(8993)，<18歲27.3%(3382)。

結(jié)果:12375例患者中45例(0.36%)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。模型假陰性結(jié)果如下:spEMG (n= 22,48.8%)、trgEMG (n= 8,17.7%)、DSEP (n= 4,8.8%)、DNEP (n= 4,8.8%)、SSEP (n= 3,6.6%)、DSEP/spEMG (n= 3,6.6%)、trgEMG/spEMG (n= 1,2.2%)。

37例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)IOM未發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷;神經(jīng)根監(jiān)測30例(81%)，脊髓損傷4例，周圍感覺損傷3例。8例患者有永久性神經(jīng)功能損傷，6例(0.048%)為神經(jīng)根，2例(0.016%)為脊髓。

結(jié)論:在12375例外科手術(shù)患者中，盡管正確應(yīng)用和使用了IOM數(shù)據(jù)，但仍未能識別出45例(0.36%)假陰性結(jié)果。其中8例(0.064%)為永久性神經(jīng)功能損傷，6例為神經(jīng)根性損傷，2例為脊髓性損傷。盡管不可否認(rèn)，這一比例很小，但即使在正確使用IOM的情況下，也存在未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測影響因素:

⑴  麻醉藥物：麻醉藥物是在進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測時，誘發(fā)電位出現(xiàn)異常信號重要原因之一，尤其是吸入麻醉對運(yùn)動誘發(fā)電位的監(jiān)測結(jié)果潛在著混淆的可能性。

⑵  肌松劑:肌松水平對體感誘發(fā)電位影響不大，但對運(yùn)動誘發(fā)電位有相對較大的影響。在脊柱外科術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類藥物。

⑶  電刀電流干擾：高頻電刀或雙極電凝工作原理基本相同，對體感誘發(fā)電位（SEP）潛伏期和波幅的影響可持續(xù)存在。

⑷  血供和體溫對于機(jī)體組織的意義重大，血流量減少以及溫度的降低均會降低機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率，對神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)尤為嚴(yán)重。

主要引文：

1.Tamkus A , Rice K S , Mccaffrey M T . Perils of IntraoperativeNeurophysiologic Monitoring: Analysis of ‘False Negative’ Results in SpineSurgeries[J]. The Spine Journal, 2017, 17(10):S209.

[PMID: 28713053；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 28713053 ]

2.Raynor B L , Padberg A M ,Lenke L G , et al. Failure of Intraoperative Monitoring to Detect PostoperativeNeurologic Deficits: A 25-year Experience in 12,375 Spinal Surgeries[J]. Spine,2016, 41(17).

[PMID: 26913466；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 26913466 ]

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