專家共識：頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識

摘要

加速康復(fù)外科（ERAS）理念作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的里程碑之一，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，節(jié)約醫(yī)療資源。ERAS理念在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段。頸椎前路手術(shù)是脊柱外科最常用的手術(shù)方式之一。針對頸椎前路手術(shù)，目前尚無完整的ERAS體系指導(dǎo)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。因此，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，在《脊柱外科加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》的基礎(chǔ)上，結(jié)合頸椎前路手術(shù)的特點，經(jīng)過全國專家組反復(fù)討論，達(dá)成頸椎前路手術(shù)ERAS實施流程專家共識，供脊柱外科醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中參考應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】頸椎；前路手術(shù)；加速康復(fù)外科

前言

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）最早由Henrik Kehlet在1997年提出，是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[1, 2]。ERAS已成功應(yīng)用于普通外科、心胸外科、婦產(chǎn)科及骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)等多個領(lǐng)域[3-6]，近年來逐漸在脊柱外科領(lǐng)域開展并被越來越多的脊柱外科醫(yī)師所接受[7]。脊柱外科的病種多樣，術(shù)式復(fù)雜多變，故需要根據(jù)不同的手術(shù)方式制定符合其臨床特點的、導(dǎo)向明確的個性化ERAS臨床路徑。頸椎前路手術(shù)是脊柱外科的基本術(shù)式之一，是治療頸椎退行性疾病的常用手術(shù)方式，經(jīng)全國脊柱外科專家組多次討論，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，就頸椎前路手術(shù)ERAS實施流程達(dá)成共識，其實施需由脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房及手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊配合完成，同時制定了各科室成員的表單，詳見表1~5，供廣大脊柱外科醫(yī)師及相關(guān)學(xué)科人員在臨床工作中參考應(yīng)用。

1.頸椎前路手術(shù)的定義

本ERAS臨床路徑主要適用于因頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥等行頸椎前路手術(shù)的患者。主要手術(shù)方式包括：頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF），頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF），人工頸椎間盤置換術(shù)（artificial cervical disc replacement, ACDR），以及上述幾種手術(shù)方式的聯(lián)合手術(shù)（hybrid surgery, HS）。

2.頸椎前路手術(shù)的目的及影響ERAS進(jìn)程的主要問題

頸椎前路手術(shù)相關(guān)的常見疾?。i椎間盤突出癥、頸椎病、后縱韌帶骨化癥等）的基本病因均為各種原因引發(fā)的退變、增生、肥厚、骨化等造成對頸脊髓、神經(jīng)根壓迫和激惹從而引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀?；颊咧饕憩F(xiàn)為脊髓及神經(jīng)根損害癥狀如上肢麻木、疼痛、乏力、肌肉萎縮以及精細(xì)觸覺的減退，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、踩棉花感甚至癱瘓。手術(shù)目的是解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫，重建頸椎手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)以及提高生活質(zhì)量。

頸椎前路手術(shù)盡管切口較小，但切口深在，毗鄰組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故存在一定的手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥，其加速康復(fù)應(yīng)當(dāng)以減少手術(shù)并發(fā)癥為核心，貫穿在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全部環(huán)節(jié)中[7]。

3.頸椎病的精確診斷與定位

頸椎病的精確診斷對于手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)意義。適合頸椎前路手術(shù)的頸椎病一般不超過3個節(jié)段，且以前方壓迫為主。部分患者雖存在多個頸椎間盤突出，但引起癥狀的責(zé)任節(jié)段可能只是其中一個，這就需要臨床醫(yī)師精確診斷。

通常，頸椎病的診斷需結(jié)合病史、體征及影像學(xué)結(jié)果以明確責(zé)任節(jié)段及受累神經(jīng)。對于診斷困難的患者，尚需進(jìn)一步結(jié)合神經(jīng)電生理檢查等，必要時應(yīng)配合神經(jīng)根封閉、椎間盤造影等有創(chuàng)診斷措施[8]。熟知不同神經(jīng)根受累的臨床表現(xiàn)有助于頸椎病的定位診斷[9]。

除重視頸椎疾病的診斷外，尚需重視相關(guān)合并癥。通過輔助檢查及實驗室檢查，如血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等，排除感染、腫瘤等。

4.頸椎病的評估

加速康復(fù)措施的個體化，應(yīng)以患者的全面評估為基礎(chǔ)。頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期ERAS實施流程應(yīng)“從評估開始，以評估結(jié)束”。

※4.1 脊柱外科手術(shù)基本評估

4.1.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級評估：根據(jù)ASA分級對患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，初步判斷患者對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的耐受力[10]。

4.1.2 心肺功能評估：采用美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association, NYHA）心功能分級和代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task, MET）評估患者心功能。常規(guī)檢查胸部X線片判斷有無呼吸系統(tǒng)合并癥。對疑有呼吸功能異常者通過肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。通過屏氣試驗評估患者的心肺儲備能力，預(yù)測其對缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能評估：通過病史采集、體格檢查及術(shù)前實驗室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。

4.1.4血糖評估：建議空腹血糖控制在5.6~10.0mmol/L，隨機(jī)血糖應(yīng)控制在12.0 mmol/L以內(nèi)[11]。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。

4.1.5 高血壓評估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議擇期手術(shù)前中青年患者血壓控制＜130/85 mmHg, 老年患者＜140/90 mmHg為宜。合并糖尿病的高血壓患者應(yīng)降至130/80 mmHg以下[11]。必要時請心內(nèi)科會診并指導(dǎo)治療。

4.1.6 營養(yǎng)評估：術(shù)前采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002量表評估手術(shù)患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。有風(fēng)險者給予術(shù)前營養(yǎng)支持。

4.1.7 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）風(fēng)險評估：對于女性、不吸煙、暈動癥或既往有惡心嘔吐病史，以及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者[12,13]，注意識別并采取相應(yīng)的防治措施。

4.1.8 術(shù)后譫妄（postoperative delirium, POD）易感因素評估：高齡、認(rèn)知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、攝入減少、生理功能儲備減少、多種藥物應(yīng)用、酗酒為POD的易感因素[13]，對于此類患者應(yīng)識別并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

4.1.9 尿潴留風(fēng)險評估：對于年齡＞50歲、男性、術(shù)前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關(guān)的神經(jīng)性疾病以及圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物、β 受體阻滯劑的患者，可采用國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score, IPSS）評估術(shù)前膀胱功能，并預(yù)測術(shù)后尿潴留的風(fēng)險[14,15]。

4.1.10 靜脈血栓風(fēng)險評估：對于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗死、血栓病史及家族史、D-二聚體水平增高等具有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓風(fēng)險評分進(jìn)行評估[14,15]。

※4.2 頸椎前路手術(shù)專項評估

4.2.1 影像學(xué)評估：擬行頸椎前路手術(shù)的患者，常規(guī)需完善頸椎正側(cè)位、雙斜位X線檢查、頸椎過伸過屈動力位X線檢查、頸椎CT三維重建、頸椎MRI普通或增強(qiáng)掃描。其中，頸椎正側(cè)位X線檢查主要用于評估頸椎序列、頸椎曲度、椎間隙高度、前緣及后緣骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和增生情況、有無畸形等；雙斜位X線檢查主要用來觀察椎間孔大小和鉤椎關(guān)節(jié)增生情況；過伸過屈動力位X線檢查用于評估頸椎整體及節(jié)段活動度，判斷有無失穩(wěn)；CT三維重建可清楚地顯示椎間盤突出、骨性椎管狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎體后緣骨贅、后縱韌帶及黃韌帶骨化等，在評估細(xì)微骨結(jié)構(gòu)方面有一定的優(yōu)勢；MRI主要用于評估椎間盤變性或突出、脊髓及神經(jīng)根受壓情況、脊髓水腫變性程度、椎管狹窄程度、黃韌帶肥厚及鈣化程度，并可判斷有無椎間隙感染、腫瘤等，MRI增強(qiáng)掃描主要用于鑒別診斷。

4.2.2 疼痛及頸椎功能評分：采用視覺模擬評分（visual analogue score, VAS）、日本骨科協(xié)會脊髓功能評分（Japanese Orthopaedic Association score, JOA）以及頸椎功能障礙指數(shù)（neek disability index, NDI）等對頸痛、上肢痛及頸椎功能進(jìn)行全面評估。

4.2.3 骨密度評估：對于絕經(jīng)后婦女和65歲以上男性，需在圍手術(shù)期進(jìn)行骨密度測量。對于骨質(zhì)疏松的治療，可參考2017版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[18]。

4.2.4 康復(fù)評估：對于所有患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評估，目的是為了更好的制定分階段、個體化的康復(fù)治療方案。

評估內(nèi)容包括：

①疼痛：VAS評分；

②上肢力量：MMT（徒手肌力測試）；

③活動和參與方面：頸椎關(guān)節(jié)活動度；

④日常生活活動能力評估：改良Barthel 指數(shù)；

⑤生活質(zhì)量評估：SF-36量表。

5.宣教

頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期ERAS提倡采用醫(yī)護(hù)麻康復(fù)一體化的多學(xué)科協(xié)作診療模式，該模式從患者入院后的綜合宣教開始[7]，通過宣教使患者了解手術(shù)、麻醉、護(hù)理、康復(fù)過程，熟悉頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)知識及注意事項，掌握正確的康復(fù)鍛煉方法、自我評估方法，緩解患者的心理壓力，從而提高患者的依從性。

在門診可為頸椎前路手術(shù)患者發(fā)放頸椎健康宣教手冊，告知患者術(shù)前戒煙4周[19]。開展術(shù)前談話時，需明確手術(shù)方式，告知患者手術(shù)的目的是擴(kuò)大頸椎管容積，解除脊髓、神經(jīng)根受壓情況，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，如患者本身的脊髓或神經(jīng)根存在病變，可能出現(xiàn)術(shù)后癥狀緩解不明顯或進(jìn)行性加重的情況，從而調(diào)整患者對手術(shù)的期望值。術(shù)前告知患者手術(shù)著裝要求、術(shù)前禁食禁飲時間[20]、圍手術(shù)期注意事項等內(nèi)容，為患者行疼痛知識宣教及心理疏導(dǎo)[21,22]，要求患者“八個學(xué)會”，即術(shù)前必須學(xué)會：疼痛自評、床上排便訓(xùn)練、氣管推移訓(xùn)練[23]、有效咳嗽排痰方法、頸部支具的穿戴、正確的日常生活姿勢、正確翻身和起床的方法、頸椎康復(fù)訓(xùn)練方法等。術(shù)前還需使患者及家屬理解：頸椎前路手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少等特點，手術(shù)技術(shù)的成熟和加速康復(fù)理念的引入使得患者可以在術(shù)后早期下床活動，即麻醉清醒后2 h即可下床，但頸椎前路手術(shù)后可能出現(xiàn)血腫、喉頭痙攣、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，家屬需配合醫(yī)護(hù)團(tuán)隊密切觀察。通過健康宣教，增強(qiáng)患者的自信心，調(diào)動患者參與診療過程的積極性，提高對加速康復(fù)的愿景。

6.圍手術(shù)期血液管理

圍手術(shù)期血液管理目標(biāo)主要為預(yù)防和治療貧血。對于擇期手術(shù)患者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行貧血篩查并及時治療貧血。當(dāng)血紅蛋白男性＜130 g/L，女性＜120 g/L的患者，應(yīng)明確其貧血原因，針對不同病因進(jìn)行相關(guān)治療。針對最常見的缺鐵性貧血，可補(bǔ)充鐵劑，對于術(shù)中失血≥500 ml或手術(shù)時間大于2 h的患者補(bǔ)鐵建議使用靜脈鐵劑[24],也可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行圍手術(shù)期紅細(xì)胞動員[25, 26]。

術(shù)前血紅蛋白＜100 g/L的患者，建議備血，術(shù)中視情況進(jìn)行異體血輸血治療[27]。無需常規(guī)采用術(shù)中自體血回輸，對于術(shù)中預(yù)計出血量達(dá)到總血容量10％或＞400 ml時，建議采用自體血回輸。

7.麻醉要點

優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理策略有利于減少全身應(yīng)激反應(yīng)，對于提高圍手術(shù)期安全性、舒適性、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。

頸椎前路手術(shù)均為仰臥位，通常選擇全身麻醉。術(shù)前應(yīng)由麻醉醫(yī)師提前介入，進(jìn)行氣道評估，評估患者頸椎活動度、穩(wěn)定性、是否具有面罩通氣困難以及氣管插管困難等，并由外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同商討外科手術(shù)計劃和氣管插管計劃。患者頸椎活動度正常、穩(wěn)定性可、不合并困難氣道的，可以采用直接喉鏡經(jīng)口氣管插管。而對于頸椎活動度丟失、失穩(wěn)，或合并困難氣道的患者，清醒鎮(zhèn)靜下纖維支氣管鏡輔助行氣管插管是實施全身麻醉最安全的方法[28]。手術(shù)實施麻醉前可使用糖皮質(zhì)激素防治PONV，減少呼吸道水腫及阻塞等相關(guān)并發(fā)癥[29]。謹(jǐn)慎的放置患者的體位是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同的重要職責(zé)。對于脊髓壓迫嚴(yán)重、椎管侵占率高的患者，應(yīng)在輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下擺放體位，盡可能使頸椎處于中立位、防止過伸，并在全身麻醉誘導(dǎo)開始前觀察肢體的感覺、運(yùn)動情況。

頸椎前路手術(shù)出血較少，通常不需要輸血，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少液體量，避免容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。術(shù)中避免氣管導(dǎo)管移位、注意眼部保護(hù)及預(yù)防低體溫。另外，多模式術(shù)中電生理監(jiān)測已經(jīng)成為頸椎前路手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，其中包括體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential, SSEP）、運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential, MEP）和肌電圖。許多生理因素可削弱SSEP和MEP監(jiān)測信號，包括低血壓、低體溫、低碳酸血癥、低氧血癥、貧血和麻醉藥物[30]；強(qiáng)效吸入性麻醉劑則呈現(xiàn)劑量依賴性的降低信號振幅，延長潛伏期；如果使用揮發(fā)性吸入麻醉劑，術(shù)中應(yīng)保持在最小肺泡濃度的一半，并在整個手術(shù)過程中保持不變；氧化亞氮可引起信號振幅下降，在MEP的監(jiān)測中須停用；全憑靜脈麻醉可能更加有利于神經(jīng)電生理監(jiān)測的手術(shù)；MEP監(jiān)測期間不得使用肌松劑[31]。

手術(shù)結(jié)束后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管到患者完全清醒，對指令有反應(yīng)，可管理呼吸道。需注意的是術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸道水腫、阻塞導(dǎo)致無法通氣，在拔管前應(yīng)進(jìn)行評估，懷疑可能出現(xiàn)時，可先抽取氣管導(dǎo)管套囊的氣體，檢查患者能否通過氣管導(dǎo)管周圍呼吸，并在拔除氣管導(dǎo)管前氣管內(nèi)留置插管器，以備緊急氣管插管。

8.手術(shù)要點

頸椎前路手術(shù)應(yīng)將精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念貫穿手術(shù)全程，核心在于體位擺放及精確定位、經(jīng)間隙入路減小組織損傷、減少出血及避免神經(jīng)損傷。

正確的體位擺放將有利于頸椎前路手術(shù)的術(shù)中操作及手術(shù)效果。患者應(yīng)取水平仰臥位，頸肩部墊卷枕，頸椎置于中立位并維持生理曲度，避免過伸。C2~C3、C3~C4手術(shù)時盡量牽拉下頜，避免下頜遮擋手術(shù)區(qū)域；C6~C7、C7~T1手術(shù)時盡可能向下牽拉雙肩，避免肩部遮擋術(shù)中透視。術(shù)前結(jié)合透視精準(zhǔn)定位，避免切口過高或過低造成的手術(shù)難度增加及頸前軟組織損傷加重。

經(jīng)間隙顯露是頸椎前路手術(shù)顯露的重要特征，亦是減小組織損傷的關(guān)鍵。一般取符合頸部皮紋走行的橫切口（瘢痕小，不影響美觀）；對頸深筋膜作較為廣泛的銳性松解，尤其是胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣處，使皮膚切口呈松動狀；外側(cè)的血管神經(jīng)鞘和內(nèi)側(cè)的內(nèi)臟鞘之間有一層疏松的結(jié)締組織，將胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌牽向外側(cè)（上頸椎施術(shù)時后者牽向內(nèi)側(cè)），用手指朝椎體前緣方向輕輕分離即達(dá)椎體前方，之后分離松解椎體前筋膜；在此過程中遇到小的出血點可予結(jié)扎或電凝止血，對甲狀腺上動脈及甲狀腺下動脈，如不影響操作，將其牽開即可，若影響操作，應(yīng)雙重結(jié)扎后切斷；喉上及喉返神經(jīng)在附近組織中，并不妨礙操作，無需特意顯露，術(shù)中亦應(yīng)避免使用銳性拉鉤[32]。其后可采用CCRS（caspar cervical retractor system）拉鉤建立工作通道，該拉鉤使手術(shù)視野清晰、穩(wěn)定，提升手術(shù)操作效率，可較好保護(hù)血管、食管、氣道等重要結(jié)構(gòu)，有效降低術(shù)后咽部不適的并發(fā)癥[33]。

頸椎前路手術(shù)一般出血較少，主要是硬膜外靜脈叢的出血較為常見。這是硬膜外靜脈叢的解剖特性和頸椎病的病理生理特點所致：下頸椎的硬膜外靜脈叢也被稱為Batson靜脈叢，在解剖學(xué)上屬于椎靜脈系統(tǒng)的一部分，由大量無瓣膜的靜脈圍繞在硬膜囊的腹側(cè)和背側(cè)構(gòu)成[34]。在頸椎病等退行性疾病的病程中，突出的頸椎間盤組織和增生的骨贅在壓迫脊髓或神經(jīng)根、椎動脈引起癥狀的同時，也會擠壓Batson靜脈叢，從而影響回流，部分患者術(shù)中可見硬膜外靜脈怒張。椎管減壓尤其是椎間孔減壓過程往往要觸及曲張的靜脈叢而引發(fā)出血[35]。常規(guī)可用條狀明膠海綿及腦棉輕柔填塞壓迫，結(jié)合流體明膠止血效果更佳[36]，切忌情緒急躁，盲目吸引、壓迫。圍手術(shù)期無需常規(guī)使用氨甲環(huán)酸。

避免神經(jīng)損傷的要點為：

①術(shù)者須不斷提高操作技能，做到細(xì)致、穩(wěn)準(zhǔn)；

②手術(shù)操作規(guī)范：保持術(shù)野清晰，適度撐開間隙，直視下輕柔操作；

③熟悉常用器械的性能和特點，如高速磨鉆、槍狀椎板咬骨鉗、刮匙等，合理選擇應(yīng)用；

④注意保護(hù)硬膜囊，避免脊髓的直接損傷；若致壓物或后縱韌帶與硬脊膜粘連時，用神經(jīng)剝離子小心松解粘連；若粘連嚴(yán)重?zé)o法松解，可使其在硬脊膜表面“漂浮”，以避免硬脊膜撕裂[32]。

9.疼痛管理

切口疼痛不是頸椎前路手術(shù)的主要問題，故預(yù)防性鎮(zhèn)痛不是常規(guī)的措施，術(shù)后常規(guī)不需要使用鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵的主要成分多為嗎啡、芬太尼、舒芬太尼或曲馬多等，使用鎮(zhèn)痛泵會給患者造成惡心、譫妄、腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥并可能影響呼吸功能[37-39]。藥物干預(yù)前使用NRS量表評估疼痛程度[40]。根據(jù)疼痛評分，依據(jù)按時、多模式個體化鎮(zhèn)痛原則。以非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)用藥。盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少如惡心嘔吐、腸麻痹、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生[41]。

對于神經(jīng)根性疼痛的管理，可在足量規(guī)律使用非甾體抗炎藥的基礎(chǔ)上，加用中樞性骨骼肌松弛劑（如鹽酸乙哌立松）及神經(jīng)修復(fù)劑（如甲鈷胺）和抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林等）來進(jìn)行神經(jīng)根性疼痛管理[42, 43]。

10.術(shù)后觀察

頸椎前路手術(shù)的成敗，與術(shù)后的觀察、處理有密切關(guān)系。術(shù)后24 h內(nèi)為并發(fā)癥多發(fā)的危險期，稍有疏忽即可能造成無法挽回的后果，因此必須高度重視[32]。術(shù)后觀察由手術(shù)醫(yī)師及病房護(hù)士共同完成，主要包括生命體征、切口情況、神經(jīng)功能、引流管情況等。為方便術(shù)后觀察，切口應(yīng)采用輕薄敷料覆蓋，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。術(shù)后觀察期關(guān)注的重點如下：

※10.1 致死性并發(fā)癥的觀察

10.1.1 術(shù)后血腫：包括椎前血腫和椎管內(nèi)血腫，是最嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，可能直接危及生命。其中，椎前血腫的發(fā)生率為0.2%~1.9%[44, 45]，而椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率則為0.1%~0.8%[45-47]。因血腫多發(fā)生在頸椎前路術(shù)后24 h內(nèi)，因而于術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察手術(shù)切口區(qū)域的皮膚張力、頸部包塊、引流情況、呼吸情況、氧飽和度和四肢肌力等。若出現(xiàn)皮膚張力進(jìn)行性增高、頸部進(jìn)行性腫大包塊、引流量突然增多且顏色鮮紅、進(jìn)行性呼吸困難、四肢肌力明顯減弱，需考慮血腫發(fā)生的可能[47, 48]。

對于椎前血腫，由于常表現(xiàn)為漸進(jìn)性的呼吸困難、氧飽和度下降，因而一旦確診，應(yīng)于床旁緊急拆除傷口縫線減壓，第一時間解決呼吸道梗阻的問題，后入手術(shù)室行探查止血或清創(chuàng)縫合[48]。

對于椎管內(nèi)血腫，應(yīng)密切觀察四肢肌力變化，若肌力穩(wěn)定且下降不明顯，可給予保守治療，如降壓、靜脈滴注止血藥物、密切觀察等；若存在肌力進(jìn)行性下降，在影像學(xué)結(jié)果的支持下，應(yīng)盡早行二次手術(shù)進(jìn)行椎管內(nèi)血腫清除減壓[44, 49]。

10.1.2 喉頭痙攣：由于術(shù)中牽拉過久、術(shù)前氣管推移訓(xùn)練不夠等原因，部分頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)喉頭痙攣的癥狀，表現(xiàn)為疼痛和吞咽困難，多于3~5 d后消失；嚴(yán)重的喉頭痙攣患者可因窒息而導(dǎo)致死亡，因此一旦發(fā)生這種情況，應(yīng)立即靜脈推注地塞米松5~10 mg，必要時需床旁立即行氣管切開[32]。

※10.2 神經(jīng)功能變化的觀察

頸椎前路減壓過程中，使用器械對脊髓前方致壓物進(jìn)行摘除時，容易對脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生直接損傷；而合并明顯頸椎管狹窄的患者，由于脊髓本身處于受壓迫的臨界狀態(tài)，若從正面對其前方的致壓物進(jìn)行施壓，則更容易導(dǎo)致脊髓的損傷。雖在頸椎前路手術(shù)中脊髓或神經(jīng)根損傷的發(fā)生率較低，但其臨床后果十分嚴(yán)重。輕者可有一過性的頸神經(jīng)根性癥狀或頸脊髓損傷癥狀，重者則會出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，甚至危及生命[50]。

術(shù)后若出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能變化，應(yīng)首先通過體格檢查了解神經(jīng)損傷的程度、范圍，結(jié)合ASIA標(biāo)準(zhǔn)對神經(jīng)功能進(jìn)行評估并觀察其變化，盡快行影像學(xué)檢查，明確原因。若未發(fā)現(xiàn)致壓物，則無需手術(shù)處理，應(yīng)早期進(jìn)行甘露醇脫水治療，必要時可配合甲潑尼龍沖擊治療以幫助神經(jīng)功能恢復(fù)[7, 48]。若影像學(xué)結(jié)果證明存在明顯的致壓物，則應(yīng)盡快二次手術(shù)進(jìn)行處理。

※10.3 引流管觀察

術(shù)后24 h、引流量小于50 ml/d的情況下，可拔除術(shù)區(qū)引流管。對于出現(xiàn)腦脊液漏的患者，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭，保持頭高腳低位，并適當(dāng)補(bǔ)充液體；同時應(yīng)局部加壓并延長拔管時間。如患者在一般處理2周后引流量仍＞200 ml/d，應(yīng)考慮進(jìn)行腰大池引流[51]；術(shù)后7~8 d可行引流管夾閉試驗，夾閉引流管6 h無切口腦脊液漏或皮下囊腫時拔除，拔管后深縫引流管口，繼續(xù)局部加壓24h，密切注意患者電解質(zhì)情況。拔管后2周建議繼續(xù)頸托制動保護(hù)，促進(jìn)創(chuàng)口深層軟組織瘢痕形成，密切觀察引流口愈合，預(yù)防引流口竇道及頸部皮下積液[48]。

11.氣道管理

術(shù)后鼓勵并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道暢通，促進(jìn)痰液排出。術(shù)后應(yīng)用霧化三聯(lián)能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間?？寡祝F化吸入糖皮質(zhì)激素，如布地奈德霧化混懸液；緩解支氣管痙攣，霧化吸入短效β2 受體激動劑，如硫酸特布他林霧化吸入用溶液；祛痰，霧化吸入黏液溶解劑，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液[52, 53]。

12.吞咽困難與食管損傷的預(yù)防及處理

※12.1 吞咽困難

吞咽困難是頸椎前路術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,不同報道中其發(fā)生率相差較大，為1%~79%[54]。吞咽困難是吞咽過程中出現(xiàn)的不適癥狀，表現(xiàn)為不能吞咽或進(jìn)食固體甚至液體食物時有梗阻感，對患者的生活質(zhì)量影響極大?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生主要是術(shù)后的椎前軟組織水腫和頸椎前路接骨板對食管產(chǎn)生的直接壓迫所致，因此對其預(yù)防的主要策略包括[55]：①術(shù)前戒煙；②術(shù)前進(jìn)行食管氣道推移訓(xùn)練；③熟練掌握手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；④術(shù)中應(yīng)用自動拉鉤建立穩(wěn)定的工作區(qū)域，避免軟組織的反復(fù)牽拉；⑤術(shù)中應(yīng)用可吸收膠原生物膜；⑥盡量選擇低切跡或零切跡內(nèi)植物。

臨床上出現(xiàn)吞咽困難后，主要的處理措施如下[55]：①頸椎前路術(shù)后吞咽困難多以輕-中度為主，具有自限性，多數(shù)患者在術(shù)后3~6個月可恢復(fù)正常；②輕-中度吞咽困難者，可通過流質(zhì)飲食、靜脈滴注甲潑尼龍等處理而緩解癥狀；③重度吞咽困難者應(yīng)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

※12.2 食管損傷

頸椎前路手術(shù)顯露過程中最重要的一點就是對椎前組織的保護(hù)，而食管是其中最易發(fā)生損傷的部位。食管本身缺乏漿膜層包裹，肌肉多為縱行纖維，使食管壁較薄弱，如電刀燒灼、拉鉤過度牽拉、內(nèi)固定物或植骨塊刺傷等，均可引起食管壁的直接或間接損傷，進(jìn)而導(dǎo)致食管破裂[32]。少數(shù)患者可無明顯癥狀，大多數(shù)可出現(xiàn)術(shù)后切口腫脹、發(fā)紅，吞咽物從切口流出，嚴(yán)重者則出現(xiàn)吞咽困難、炎癥范圍擴(kuò)大、膿毒血癥甚至休克等[56]。其主要的預(yù)防策略如下[56, 57]：①術(shù)前食管氣道推移訓(xùn)練一定要到位，尤其是短頸者；②顯露過程中，術(shù)者及助手應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)各種組織，有意識地對食管進(jìn)行保護(hù)；③椎前使用電刀時，需要器械保護(hù)避免食管灼傷；④正確使用自動拉鉤，避免長時間撐開。

臨床上出現(xiàn)食管瘺后，主要的處理措施包括[58, 59]：①予鼻飼管，保證患者營養(yǎng)，必要時預(yù)防性給予全身抗生素；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管瘺，應(yīng)及時予以縫合修補(bǔ)，術(shù)后禁飲食，多可治愈；③術(shù)后發(fā)現(xiàn)食管瘺，若損傷不超過1 cm、皮下氣腫小者，可采取保守治療，包括：禁食禁飲、鼻飼管喂、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等；④術(shù)后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重食管瘺，可考慮聯(lián)合胸外科或內(nèi)鏡室行修補(bǔ)術(shù)。

13.尿管的管理

推薦在安全的前提下盡早拔除導(dǎo)尿管和引流管，以促進(jìn)頸椎前路術(shù)后早期下地活動和康復(fù)鍛煉。因留置尿管會明顯增加尿路感染的風(fēng)險，也不利于患者的早期功能鍛煉，部分患者對留置導(dǎo)尿的不適感非常強(qiáng)烈，因此應(yīng)盡早拔除[60]。對于接受頸前路手術(shù)的患者，導(dǎo)尿管的安置并非必須，如無高危因素且預(yù)計手術(shù)時間不超過200 min的患者，可不留置導(dǎo)尿管；但在有尿潴留危險因素的情況下，如高齡、男性、糖尿病、前列腺肥大、預(yù)計手術(shù)時間超過200 min等，建議安置導(dǎo)尿管并適當(dāng)延后術(shù)后拔管的時間[61, 62]。

14.康復(fù)

頸椎前路手術(shù)術(shù)前“預(yù)康復(fù)”包括：氣管推移訓(xùn)練，其有助于減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生[23]；體位適應(yīng)訓(xùn)練；四肢和核心力量以及心肺耐力訓(xùn)練；教會患者及家屬頸部支具佩戴方法、術(shù)后正確姿勢以及轉(zhuǎn)移策略的指導(dǎo)等，強(qiáng)調(diào)術(shù)后頸椎保持中立位的重要性，避免發(fā)生頸椎結(jié)構(gòu)與功能的損傷。

術(shù)后結(jié)合患者病情、傷口、疼痛以及管道拔除情況，強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療的早期介入、早期離床活動、減少患者心理恐懼。圍手術(shù)期以深靜脈血栓預(yù)防、促進(jìn)局部傷口組織液吸收、呼吸訓(xùn)練、正確轉(zhuǎn)移方式教育為主[63]。術(shù)后早期離床活動應(yīng)盡量在術(shù)后當(dāng)天或拔出引流管當(dāng)天進(jìn)行。

出院或轉(zhuǎn)介至康復(fù)科應(yīng)結(jié)合“ICF模式”評估制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，逐漸增加步行訓(xùn)練、四肢及核心肌力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性以及穩(wěn)定性訓(xùn)練。合并脊髓損傷的患者需根據(jù)損傷的不同程度采取不同的措施，轉(zhuǎn)介至康復(fù)科后可采用下肢康復(fù)機(jī)器人[64]、重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激[65]、等速肌力訓(xùn)練[66]以及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等技術(shù)。

另外對于頸椎前路術(shù)后患者應(yīng)評估是否存在吞咽困難[67,68]，對于存在明顯吞咽困難的患者，可以采取改變食物性狀、局部物理治療、指導(dǎo)吞咽策略等措施。

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專家共識：頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識