王貴強教授：2019年版慢乙肝防治指南目前正在更新，經(jīng)過幾輪討論及兩個學(xué)會（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會及中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會）常委會討論，已有初步征求意見稿，并在“第十九次全國病毒學(xué)肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議”上解讀。指南更新的初衷是，2015年版中國慢乙肝防治指南更新已過去四年，四年中無論是新藥研發(fā)還是治療理念都有很大變化，所以非常有必要進行相應(yīng)更新。

新版指南更新要點

流行病學(xué)及自然史數(shù)據(jù)的更新

新版指南中加入了新的流行病學(xué)資料，在預(yù)防上強調(diào)了低體重兒的免疫接種策略，更重要的變化是在自然史方面。在自然史中，對于免疫耐受期或者慢性HBV感染狀態(tài)，將病毒的Cut off值（診斷界值）提高到2×108 IU/mL，臨床診斷的名字從原來的“攜帶者”更名為“攜帶狀態(tài)”，無論是慢性HBV攜帶狀態(tài)或者是非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)，都不叫攜帶者，因為狀態(tài)是不穩(wěn)定是隨時可以變化的，更強調(diào)隨訪監(jiān)測。

慢乙肝患者治療適應(yīng)證擴大

新版中國慢乙肝防治指南優(yōu)先推薦的核苷（酸）類似物藥物：恩替卡韋（ETV），富馬酸替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。拉米夫定和阿德福韋酯不推薦使用，替比夫定在母嬰阻斷及特殊情況下（如腎功能損害患者）推薦使用，但一般的初治患者不推薦使用。由于藥物可及性已不是問題，因此新版指南放寬了抗病毒治療適應(yīng)證。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低發(fā)病率和病死率，降低病死率就需要及早干預(yù)。

新版指南放寬的適應(yīng)證：①對所有乙肝病毒DNA陽性、轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，建議抗病毒治療；②肝組織活檢有明確肝組織壞死纖維化的患者及30歲以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA陽性、轉(zhuǎn)氨酶正常的人群建議抗病毒治療；③30歲以上，沒有肝硬化肝癌家族史，轉(zhuǎn)氨酶正常的人群，建議尋找證據(jù)治療，所謂尋找證據(jù)治療就是可進行無創(chuàng)肝纖維化檢測評估或者肝組織學(xué)檢測來決定是否治療。

主張肝硬化患者治療更積極

對肝硬化的人群，新版指南中治療適應(yīng)證也有很大變化。在2015版指南中，對代償性肝硬化與失代償肝硬化都是一視同仁，只要病毒陽性就建議治療，也是非常積極的態(tài)度。新版指南對代償性肝硬化，只要病毒陽性都建議治療，推薦采用HBV DNA高敏檢測試劑進行檢測，只要病毒陽性無論轉(zhuǎn)氨酶什么情況都建議治療。對失代償性肝硬化，只要表面抗原陽性的失代償性肝硬化就建議治療，這與美國指南類似，美國指南已經(jīng)在上一版就把表面抗原陽性的失代償性肝硬化建議治療納入推薦意見。對失代償性肝硬化我們更積極干預(yù)。對于肝衰竭患者，原來是急性、亞急性、慢加急性，新版指南增加了慢性肝衰竭，只要HBsAg是陽性就建議治療。

增加經(jīng)治人群聯(lián)合治療數(shù)據(jù)

在治療策略方面，核苷（酸）類似物經(jīng)治人群聯(lián)合干擾素治療進一步提高療效，包括干擾素的治療長期隨訪能夠進一步降低腫瘤的風(fēng)險，盡管沒有最后推薦意見，但在新版指南中會把這些文獻數(shù)據(jù)展示給大家。因為指南實際是導(dǎo)向，希望大家在這方面進行積極的探索，追求臨床治愈理念，明確母嬰阻斷適應(yīng)證。

另外在孕產(chǎn)婦的用藥策略方面，新版指南的更新也比較大。

抗病毒治療適應(yīng)證選擇中，抗病毒治療的Cut off值，由原來2×106 IU/mL變成2×105 IU/mL 。也就是說，孕產(chǎn)婦如果病毒載量在2×105 IU/mL，在24-28周建議抗病毒治療預(yù)防乙肝母嬰傳播。建議使用的藥物有：富馬酸替諾福韋酯或者替比夫定，如果有必要也可以使用丙酚替諾福韋（TAF），TAF在說明書中明確是可以用于孕產(chǎn)婦做母嬰阻斷。在孕產(chǎn)婦管理中，使用富馬酸替諾福韋酯時可以進行母乳喂養(yǎng)。舊版指南中，如果使用干擾素期間意外妊娠，建議終止妊娠，而新版指南沒有這個建議。從目前的數(shù)據(jù)看，干擾素在用藥期間的妊娠中的致畸作用沒有太多陽性數(shù)據(jù)。因此，盡管使用干擾素要避孕，但意外妊娠時是否要終止妊娠需要征求患者及家屬的意見，從醫(yī)生的角度上看，不一定需要終止妊娠。這也是比較大的變化。