您好張教授，對(duì)于下肢靜脈曲張的治療我有幾個(gè)問題請(qǐng)教：

1、下肢靜脈曲張行大隱靜脈消融的指征。

2、大隱靜脈的穿刺點(diǎn)如何選擇？

3、下肢靜脈曲張大隱靜脈消融治療的禁忌癥是下肢深靜脈血栓，那么如果患者做完大隱靜脈消融術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓會(huì)不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果？圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期深靜脈血栓形成的影響應(yīng)該不一樣，處理難度也不一樣，能否分別講解？這一點(diǎn)需要在術(shù)前與患者說明并在手術(shù)同意書上指出嗎？

4、下肢靜脈曲張患者行大隱靜脈消融術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝具體的用法用量能否簡(jiǎn)單介紹？能否用其它口服藥代替？

5、單純對(duì)下肢曲張靜脈進(jìn)行硬化劑注射而不進(jìn)行大隱靜脈消融是否沒有意義？

望指點(diǎn)，謝謝！

1、 下肢靜脈曲張行大隱靜脈消融的指征。

回答：癥狀性大隱靜脈曲張， CEAP評(píng)分 3級(jí)以上患者， 超聲證實(shí)大隱靜脈返流時(shí)間大于0.5秒。

2、大隱靜脈的穿刺點(diǎn)如何選擇？

回答：消融長(zhǎng)度越長(zhǎng)越好，但是需要注意以下情況：1. 頭端距離大隱靜脈/股靜脈匯合部2cm；2. 尾端在膝關(guān)節(jié)上。原因是膝關(guān)節(jié)下方有伴行神經(jīng)，同時(shí)靜脈距離皮膚較近，容易導(dǎo)致皮膚損傷。 

3、下肢靜脈曲張大隱靜脈消融治療的禁忌癥是下肢深靜脈血栓，那么如果患者做完大隱靜脈消融術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓會(huì)不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果？需要在術(shù)前與患者說明并在手術(shù)同意書上指出嗎？

回答：消融治療后并發(fā)DVT可能導(dǎo)致DVT相關(guān)的一切后果，如下肢腫脹，肺栓塞等。因此，我們建議消融后3天常規(guī)低分子肝素抗凝。

4、下肢靜脈曲張患者行大隱靜脈消融術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝具體的用法用量能否簡(jiǎn)單介紹？能否用其它口服藥代替？

回答：低分子肝素的使用有兩種方式：預(yù)防性劑量和治療性劑量，前者為每天一次，皮下注射，劑量4000單位；后者為每天兩次。

5、單純對(duì)下肢曲張靜脈進(jìn)行硬化劑注射而不進(jìn)行大隱靜脈消融是否沒有意義？

回答：下肢靜脈曲折的腔內(nèi)治療有三種方法：激光消融法；射頻消融法；機(jī)械搗毀+硬化劑治療法。單純的硬化劑治療不在其中。

關(guān)于最后一個(gè)問題，最近有人使用液體膠進(jìn)行治療，屬于nBCA類產(chǎn)品。

那也是不是可以理解為單純硬化劑注射是不規(guī)范的，只能治標(biāo)不治本？

原因待定，我也不清楚。

應(yīng)該是并發(fā)癥的問題， 如導(dǎo)致異位栓塞， PE，通過交通血管導(dǎo)致深靜脈誤栓。

因?yàn)槲铱催^一些手術(shù)視頻，為了皮膚美觀而單純給血管痣注射硬化劑，所以有這樣的想法：能否單純給曲張的靜脈注射硬化劑達(dá)到治療效果，因?yàn)楫吘瓜趯?dǎo)管的費(fèi)用高很多。

血管痣的注射可以采用硬化劑，大隱靜脈不行，除非先行搗毀術(shù)。

那在大隱靜脈近端放置彈簧圈后注射硬化劑呢？

這種方法的缺點(diǎn)是穿支血管和交通支不能避免誤栓，因此沒有歸入以上提到的治療方法。所以，彈簧圈方法的準(zhǔn)確回答是：不可以！

關(guān)于第三個(gè)問題我還是想再問問，如果做了大隱靜脈消融，以后（非圍手術(shù)期）發(fā)生深靜脈血栓，那么就少了一大代償通路，患者會(huì)有比沒有做大隱靜脈消融更嚴(yán)重的癥狀嗎？

當(dāng)然，靜脈曲張治好了，但產(chǎn)生的DVT。

嗯，看來術(shù)前要好好評(píng)估深靜脈的情況。

還有患者是否有形成深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如果有的話還是要很慎重。單從這一點(diǎn)看，老年患者應(yīng)該要注意。

您說的是易栓癥，易栓癥是消融治療，腔內(nèi)硬化治療的絕對(duì)禁忌。

易栓癥有沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)呢？張教授，我是不是問得有點(diǎn)多了？因?yàn)槿腴T不久，很多知識(shí)都一知半解或根本不知道，還請(qǐng)理解。

當(dāng)然有。如雌激素使用患者，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，SLE患者， V因子變異等等，妊娠婦女也處于高凝狀態(tài)。

惡性腫瘤患者也是？能不能按深靜脈血栓形成的病因來理解了。

是的，易栓癥患者需要手術(shù)治療大隱靜脈曲折。