淺表淋巴結(jié)疾病的超聲診斷

亞偉大帥 2019-08-29

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一、正常淋巴結(jié)的解剖

二、正常淋巴結(jié)聲像圖

三、淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)觀察內(nèi)容

四、常見淋巴結(jié)疾病的聲像圖表現(xiàn)

一、正常淋巴結(jié)的解剖

正常淋巴結(jié)呈扁橢圓形
大小不一，1～25mm不等
表面包有結(jié)締組織的被膜
淋巴結(jié)門：為淋巴結(jié)凹陷處，有血管、神經(jīng)和輸出淋巴管。
實質(zhì)：周圍皮質(zhì)區(qū)+中央髓質(zhì)區(qū)

分布：

淺表:主要分布于人體頭頸部、腋下、腹股溝區(qū)等淺表部位。

深部:腹腔及腹膜后（腸系膜、腹主動脈旁）

（一）頸部淋巴結(jié)分區(qū)

Ⅰ區(qū) ( level Ⅰ)

Ⅱ區(qū) ( level Ⅱ)

Ⅲ區(qū) ( level Ⅲ)

Ⅳ區(qū) ( level Ⅳ)

Ⅴ區(qū) ( level Ⅴ)

Ⅵ區(qū)( level Ⅵ)

（二）腋窩淋巴結(jié)分區(qū)

Ⅰ區(qū)：腋下組

Ⅱ區(qū)：腋中組

Ⅲ區(qū)：腋上組

（二）腹股溝淋巴結(jié)分區(qū)

分為淺群和深群：

淺群：位于腹股溝韌帶、大隱靜脈末端周圍；

深群：位于股靜脈周圍

二、正常淋巴結(jié)聲像圖

形態(tài)：呈偏長橢圓形，包膜清晰，表面光滑
大?。捍蠖鄶?shù)長徑(L)<20mm，少數(shù)也可以超過30mm，厚徑(S)<6.5mm,L/S≥2。單一的長徑無臨床使用價值。
內(nèi)部回聲：周邊皮質(zhì)呈均勻低回聲，中央髓質(zhì)呈窄條狀高回聲。淋巴結(jié)門位居中或者稍偏一側(cè)。有時門位顯示不清。
CDFI檢查：門位血流，動脈經(jīng)淋巴門從髓質(zhì)向皮質(zhì)區(qū)呈放射狀、樹杈狀、或僅顯示髓質(zhì)內(nèi)點狀或條狀血流信號。

脈沖多普勒檢測淋巴結(jié)內(nèi)動脈血流為低速低阻型（0.57±0.1）

三、淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)觀察內(nèi)容

1.形態(tài)及縱橫比( 橢圓形、球形)；

2.皮質(zhì)回聲、形態(tài)；

3.髓質(zhì)位置形態(tài)(居中、偏心、變形、消失) ；

4.內(nèi)部回聲(有無鈣化、液化)；

5.血管模式(無血流、淋巴門型、中央型、周邊型、混合型)；

6.界限，有無相互融合表現(xiàn)。

（一）形態(tài)、大小

淋巴結(jié)最大切面的縱、橫徑線，橫徑較縱徑有價值。非特異性炎性，縱橫徑常均勻性增大。
縱橫比<2為形態(tài)失常，多見于惡性淋巴結(jié)。
正常下頜下及腮腺區(qū)淋巴結(jié)趨于圓形。

（一）形態(tài)、大小

惡性淋巴結(jié)通常較大。但是，炎性的淋巴結(jié)也可和惡性淋巴結(jié)一樣大。而且，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為較小的狀態(tài)。因此，淋巴結(jié)的大小不能作為鑒別診斷的唯一標準。然而，在臨床實踐中，當原發(fā)瘤明確的患者，當動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時，強烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。而且，惡性淋巴結(jié)大小的連續(xù)變化在監(jiān)測患者對于治療的反應方面用處較大。

（二）淋巴結(jié)皮質(zhì)

狹窄型

向心性寬闊型
偏心性寬闊型

狹窄型

狹窄型皮質(zhì)幾乎均見于良性淋巴結(jié)。

向心性寬闊型

皮質(zhì)厚度大于淋巴門直徑的1/2 。
向心性寬闊型的淋巴結(jié)皮質(zhì)多見于惡性淋巴結(jié)。
也可見于良性淋巴結(jié)。

偏心性寬闊型

一端的皮質(zhì)厚度至少是另一端的兩倍。
偏心性寬闊型的皮質(zhì)絕大多數(shù)見于惡性淋巴結(jié)。
有時也可因皮質(zhì)內(nèi)的肉芽腫或局灶性的濾泡增生所致。

（三）淋巴結(jié)髓質(zhì)

髓質(zhì)偏移、不規(guī)則、消失，多見于轉(zhuǎn)移癌，也可見于反應性增生。

（四）內(nèi)部回聲

主要觀察內(nèi)部的回聲分布和強度情況。
回聲強度有增強和減弱之分。

實性高回聲可見于大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

無回聲常由甲狀腺囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)囊性變所致。

甲狀腺乳頭狀癌或髓樣癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中可有微小鈣化點。

斑塊狀高回聲可見于結(jié)核性淋巴結(jié)，是因凝固壞死所致，常合并囊性改變。

鈣化

結(jié)內(nèi)鈣化在淋巴結(jié)病中很少見。然而，大約50-60%的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶。因此，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要的征象。

結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。

淋巴結(jié)內(nèi)壞死

淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認為是病理性的。結(jié)內(nèi)壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊性壞死更為常見。

凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部局部回聲增強，囊性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)。囊性壞死常見于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。

（五）血管模式

淋巴結(jié)內(nèi)血流的分布形式

淋巴門型
中央型
周邊型
混合型

淋巴門型：

血流信號沿著高回聲的淋巴門分布，或從淋巴門血管主干放射狀發(fā)出，該血流可位于淋巴結(jié)中央或邊緣，多見于良性淋巴結(jié)及淋巴瘤。

中央型：

血流信號位于淋巴結(jié)中央，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號不是來自淋巴結(jié)門部，尤其是紊亂的中央型血管見于惡性淋巴結(jié)。

周邊型：

血流信號位于淋巴結(jié)周邊部，而淋巴門無血流信號，多見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和淋巴瘤。

混合型：

同時顯示上述三種血流類型的兩種或三種，可見于惡性淋巴結(jié)和結(jié)核性淋巴結(jié)

（五）淋巴結(jié)界限

淋巴結(jié)融合成團是指多個異常的淋巴結(jié)侵及周圍軟組織而融合在一起的團塊。

四、常見淋巴結(jié)疾病的聲像圖表現(xiàn)

（一）急性淋巴結(jié)炎

（二）淋巴結(jié)反應性增生

（三）淋巴結(jié)結(jié)核

（四）淋巴瘤

（五）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

（一）急性淋巴結(jié)炎

診斷要點

淋巴結(jié)不同程度腫大，多呈橢圓形，縱橫比>2；
被膜光滑，邊界清楚，淋巴結(jié)之間無融合；
皮質(zhì)增厚呈低回聲，髓質(zhì)居中、增厚，呈高回聲；
淋巴結(jié)內(nèi)血流信號明顯增多，沿門部呈放射狀、樹枝狀分布；
動脈血流為低阻型頻譜；
膿腫形成時淋巴門消失，結(jié)內(nèi)可見含細點狀回聲的液性暗區(qū)，加壓可見漂動，病變嚴重時可突破被膜。

病例——

右側(cè)頸部腫痛3天，頸部可觸及多個痛性結(jié)節(jié)。

超聲描述：右側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)可見多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，大者約21x6mm，呈橢圓形，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)居中，內(nèi)部血流信號明顯增多，呈放射狀分布。

提示診斷：右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（急性淋巴結(jié)炎）

（二）淋巴結(jié)反應性增生

診斷要點

淋巴結(jié)輕、中度腫大，多呈橢圓形，縱橫比>2，部分呈近圓形；
被膜光滑，邊界清楚，淋巴結(jié)之間無融合；
皮質(zhì)增厚呈低回聲，髓質(zhì)居中、無明顯增厚，部分髓質(zhì)可偏移或消失；
淋巴結(jié)內(nèi)血流信號輕度增多，呈點狀或樹枝狀分布；
動脈血流為低阻型頻譜；

病例——

左側(cè)頸部無痛性結(jié)節(jié)2周，體檢頸部可觸及數(shù)個結(jié)節(jié)，活動，無觸痛。

超聲描述：左側(cè)頸部見數(shù)個腫大淋巴結(jié)，呈橢圓形，淋巴結(jié)之間無融合，大者約28x12mm，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)偏移，內(nèi)部血流信號增多，呈樹杈狀分布。

提示診斷：左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（反應性增生）

（三）淋巴結(jié)結(jié)核

診斷要點

淋巴結(jié)不同程度腫大，多呈橢圓形，近圓形，縱橫比>2；
被膜完整或不完整，淋巴結(jié)之間可融合成串珠樣；
內(nèi)部回聲不均勻，以低回聲為主，可見斑片狀強回聲，髓質(zhì)偏心或顯示不清；
淋巴結(jié)內(nèi)血流信號增多、雜亂，干酪樣壞死、膿腫區(qū)則無血流信號，可顯示邊緣少量血流信號；
膿腫形成時可見含細點狀或絮狀回聲不規(guī)則液性暗區(qū)，加壓可見流動，膿腫可突破包膜；

左腋下淋巴結(jié)結(jié)核樣肉芽腫性炎并壞死及鈣化

病例——

1歲男孩，發(fā)現(xiàn)腋窩包塊2個月，質(zhì)地較硬，患兒無明顯發(fā)熱。

超聲描述：左側(cè)腋窩可見兩個混合回聲團，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，可見多個強回聲點，未見明顯淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。內(nèi)部見雜亂血流信號。

病理：淋巴結(jié)干酪性結(jié)核

（四）淋巴瘤

診斷要點

淋巴結(jié)不同程度腫大，多發(fā)，呈橢圓形、圓形，縱橫比<2；
被膜清晰或不清晰，淋巴結(jié)之間可見融合；
皮質(zhì)明顯增厚呈低回聲，不均勻，無液化、鈣化；特征性回聲改變?yōu)榱馨徒Y(jié)內(nèi)回聲近似無回聲的極低回聲；
髓質(zhì)變形或顯示不清，或消失；
淋巴結(jié)內(nèi)血流信號輕度或明顯增多，分布雜亂；典型血流改變?yōu)榱馨徒Y(jié)內(nèi)血流信號豐富，紅、藍色血流信號充滿整個淋巴結(jié)；
動脈血流速度加快，阻力指數(shù)正常或偏高；

淋巴瘤的血流信號在所有淋巴結(jié)中最為豐富。

淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲一般表現(xiàn)為較均勻的低回聲，當發(fā)生壞死時，其內(nèi)部回聲可相當?shù)停咏鼰o回聲。

（五）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

診斷要點