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出院隨訪成常態(tài) 服務(wù)永遠(yuǎn)在路上 為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，全面做好出院病人的醫(yī)療服務(wù)延伸工作。貫徹落實國家衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2019年）的通知》有關(guān)加強醫(yī)務(wù)社工和志愿者制度工作的要求，和江蘇省民政廳《關(guān)于確定2018年全省民政標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)試點單位和團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)試點的通知》精神，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院于7月1日率先在南京市啟動出院準(zhǔn)備計劃項目，該項目由江蘇省社會工作協(xié)會牽頭，目前已實施將近兩月，項目實施初見成效。 “出院準(zhǔn)備服務(wù)”在歐美、臺灣已經(jīng)發(fā)展多年，大陸剛剛起步，目前尚無真正意義上的開展。目前南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院部分病區(qū)與南京創(chuàng)加已正式開展相關(guān)服務(wù)，并由南京創(chuàng)加社工師事務(wù)所提供醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)。 醫(yī)務(wù)社工與護(hù)士對入院病人進(jìn)行初篩 醫(yī)務(wù)社工對病人進(jìn)行復(fù)篩 多學(xué)科團(tuán)隊下的出院準(zhǔn)備服務(wù) 即當(dāng)患者入院時，醫(yī)療團(tuán)隊與醫(yī)務(wù)社工合作根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)和條件對患者的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)情況、營養(yǎng)狀況、家庭照顧等進(jìn)行綜合評估，對篩選出的高?；颊呒皶r介入，并為其制定詳盡的照護(hù)計劃，包括院中及院后是否需要其他團(tuán)隊成員的介入、出院時建議回家還是轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)或安養(yǎng)機構(gòu)等，以達(dá)到幫助患者后期順利、平穩(wěn)出院的目的。該服務(wù)模式實為一種連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)。 醫(yī)務(wù)社工、康復(fù)科、護(hù)理部等進(jìn)行集中培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)社工在團(tuán)隊當(dāng)中主要是為患者進(jìn)行身體及精神狀況評估，根據(jù)評估結(jié)果和患者需求制定計劃并定期跟進(jìn)。其基本職責(zé)是協(xié)助患者及家屬，增強他們對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)性；處理患者與醫(yī)療系統(tǒng)的關(guān)系；制定出院計劃與跟進(jìn)服務(wù)；開展健康教育；個案輔導(dǎo)和資源鏈接，解決患者因病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)、心理及社會問題。 為了保障病人出院后的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，出院準(zhǔn)備計劃設(shè)置了對病人的7日、15日、30日的上門隨訪制度。隨訪制度的設(shè)立對患者、機構(gòu)以及醫(yī)院都有重大的意義。 ① 患者方面：能夠了解患者的生活環(huán)境、家庭支持、社區(qū)資源和經(jīng)濟(jì)需求，為患者提供精準(zhǔn)服務(wù)，幫助患者。 ② 醫(yī)院方面：開展隨訪制度提高患者出院的·質(zhì)量，也降低患者的再入院率。 ③ 機構(gòu)方面：上門隨訪制度的開展，對機構(gòu)照護(hù)水平也有一個很好的監(jiān)督，多學(xué)科團(tuán)隊人員為機構(gòu)照護(hù)人員提供更加專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)性護(hù)理方法。體現(xiàn)了“信息的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)、管理的延續(xù)”，從而將有限的醫(yī)療和社會資源精準(zhǔn)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合政策實施中。 個案張奶奶，90歲，2019年7月突發(fā)昏迷，入住南醫(yī)大二附院14病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科。入院后診斷為腦梗死。根據(jù)個案工作服務(wù)流程，入院當(dāng)天，醫(yī)務(wù)社工對個案及其家屬進(jìn)行照顧管理評估，了解其基本情況——案主喪偶，目前僅由兒子處理個案住院以及生活照料相關(guān)事宜。由于年紀(jì)偏大，陶奶奶基本處于淺度昏迷，家屬情緒比較激動，擔(dān)心恢復(fù)不好。丁敏護(hù)士長得知情況后親自到床旁做心理指導(dǎo)，給予患者家屬很大的心理安慰。醫(yī)生積極安排各項檢查，病人的各項生命體征趨于平穩(wěn)，狀態(tài)一天比一天好了起來，從入院到出院僅僅用了14天。護(hù)士長丁敏一直惦記這個病人的情況，和主治醫(yī)生進(jìn)行了溝通之后，利用空閑時間與醫(yī)務(wù)社工小周對病人進(jìn)行上門隨訪。 8月28日上午，醫(yī)務(wù)社工與二附院丁敏護(hù)士長、范萍護(hù)士一起來到了出院病人陶榮蘭所在的養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行隨訪。 這天還下著朦朦的細(xì)雨，我們剛來到養(yǎng)老機構(gòu)門前見到病人家屬在樓下翹首期盼，大老遠(yuǎn)看到我們，就趕迎上來，激動的握著護(hù)士長丁敏和醫(yī)務(wù)社工小周的手，感動的說：“真的太感謝你們了，這還下著雨，還麻煩你們專程跑來一趟!你們二附院的醫(yī)生護(hù)士真是太負(fù)責(zé)了!前兩天還有醫(yī)生護(hù)士給我打電話，問我媽恢復(fù)的怎么樣了，還交代飲食要均衡，注意營養(yǎng)，沒想到你們今天還親自來了，你們醫(yī)院真是好啊!”一見面叔叔就按耐不住自己激動的心情，和丁敏護(hù)士長，范萍護(hù)士不停的說著自己母親最近的變化。 見到陶奶奶后，陶奶奶流出了激動地淚水，雖然不能言語，但她的表情表露了她的感動。護(hù)士長詢問了機構(gòu)的負(fù)責(zé)人關(guān)于陶奶奶日常的生活習(xí)慣以及飲食起居，向照料陶奶奶的護(hù)工演示了更加專業(yè)的護(hù)理手法，指導(dǎo)護(hù)工正確用藥等一系列無微不至的關(guān)懷。一直到隨訪結(jié)束，陶奶奶及家屬都舍不得讓我們離開，叔叔還要送我們離開，被我們婉言謝絕了!叔叔送我們到樓下，還一直說：“你們醫(yī)院真是好啊，這次住院我們真是太感動了，我一定得給你們大力宣揚你們醫(yī)院這種無私的奉獻(xiàn)精神!” 向護(hù)工展示專業(yè)的護(hù)理手法及與院長交流 醫(yī)務(wù)社工小周與護(hù)士長丁敏同機構(gòu)院長交流病人出院的延續(xù)性護(hù)理 通過對出院病人隨訪，使病人出院后也能感受到“一切以病人為中心”的人文關(guān)懷和充滿人情味的“跟蹤服務(wù)”， 不要小看出院患者隨訪，雖然只是幾句簡單的詢問和問候，但讓病人感受到的卻是親人般的關(guān)心和溫暖，能傾聽到病人心聲，了解病人的需求，征求到病人的意見。 一個溫馨的問候，一句體貼的話語，一個親切的關(guān)懷，可以點燃病人對生活的希望，拉近患者與醫(yī)院的距離。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系，增強患者對醫(yī)院的信任與好感，提高醫(yī)院的知名度和美譽度，都具有重要意義。
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