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這是UpToDate臨床顧問為您推出的第二期U話說系列專欄 ，我們將繼續(xù)為您深度介紹2018版美國癌癥報告中所涉及主要癌癥種類的相關內容。 根據2017年國家癌癥中心發(fā)布的最新數據，前列腺癌隨城市化發(fā)展程度逐漸上升，大城市前列腺癌發(fā)病率17.26/10萬，中等城市8.51/10萬，小城市＜5/10萬人，大城市發(fā)病率幾乎是小城市的4倍，已不可忽視！ 本文將重點為您介紹前列腺癌的危險因素、病理、臨床表現、風險分層、幸存者的管理概述等內容。 第一與第二 從報告中我們可以得知，預計2018年前列腺癌依然會是男性最高發(fā)的腫瘤疾病，并且在致死率方面將升至第二位。  圖片來源 | Cancer statistics，2018 報告還指出，在過去 10年，男性癌癥罹患率每年下降約 2%，近幾年下降尤為顯著，其中肺癌、結直腸癌以及前列腺癌（得益于 PSA篩查）發(fā)病率大幅下降。  圖片來源 | Cancer statistics，2018 大幅下降的背后.. 發(fā)病率相差50倍以上！ 不同國家人群中，前列腺癌發(fā)病率相差50倍以上。 Incidence of prostate cancer: International comparisons 圖片來源UpToDate臨床顧問 然而，在過去的幾十年中，前列腺癌發(fā)病率在美國及西方其他國家中變化非常大，使這些數據的解讀復雜化。這些變化主要是由于前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平升高使得無癥狀男性進行前列腺活檢的頻率增加。 不能忽視的癥狀 大多數早期前列腺癌的男性患者并無癌癥引起的癥狀。 尿頻、尿急、夜尿和排尿躊躇較常見，但通常與伴發(fā)的良性前列腺增大相關。 血尿和血精是不常見的前列腺癌表現，但年長男性出現這些癥狀應提示在鑒別診斷時考慮前列腺癌。這些癥狀也見于BPH男性，且由BPH引起的可能性大于前列腺癌。 骨痛可能是有轉移性疾病男性的主述癥狀，但是當出現骨轉移時才進行初次診斷的情況已不常見。  圖片來源網絡 前列腺檢查結果異常的男性(有結節(jié)、硬化或不對稱)應轉診至泌尿科醫(yī)師處行前列腺活檢，并依據活檢獲得的組織進行組織學診斷。根據異常的PSA值，也可能需要進行前列腺活檢。 PSA篩查與提高其準確性 PSA篩查可檢測出更多前列腺癌這一事實是毫無爭議的。20世紀80年代后期出現PSA檢測之后，前列腺癌的診斷率大幅度提高。起初，確立了參考值范圍作為“正?！盤SA值的臨界點。更近期的認識顯示，PSA水平與一個前列腺癌風險漸增連續(xù)體相關，但沒有低于某一水平就可以宣布男性沒有前列腺癌，也沒有高于某一水平就確切地提示前列腺癌。 多種方法被用于提高PSA檢測的準確性： ●年齡相關的參考值范圍 ●PSA密度 ●PSA分數(fractionated PSA) ●直腸指檢和前列腺按摩后可在收集的尿液標本中測量PCa3 ●PSA速率  圖片來源網絡 直腸指檢 直腸指檢時，不對稱硬結區(qū)域或者有明確結節(jié)提示前列腺癌。相反，前列腺呈對稱性增大和堅硬更常見于BPH男性。 直腸指檢懷疑前列腺癌的男性，不論血清PSA水平如何，都需要進行前列腺活檢。直腸指檢可檢測到前列腺后部和側面的腫瘤。直腸指檢無法檢測到的腫瘤包括25%-35%發(fā)生于腺體其他部位的腫瘤，以及小的不可觸及的T1期癌癥（如下表） 風險分層 下文的基于風險分層的治療推薦與美國泌尿學會(American Urological Association, AUA)和美國國家癌癥綜合網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南一致。 低危臨床局限性前列腺癌 前列腺內沒有明顯的腫瘤(即，診斷僅基于活檢，影像學檢查或觸診沒有異常發(fā)現)或病變僅局限于前列腺的一葉、血清前列腺特異性抗原(PSA)小于10ng/mL且Gleason評分小于等于6分。 中危臨床局限性前列腺癌 前列腺內腫瘤的侵犯范圍已超過前列腺一葉的1/2(T2b)或腫瘤侵犯兩葉(T2c)，但沒有可檢測到的被膜外侵及或精囊受累。此外，血清前列腺特異性抗原(PSA)為10-20ng/mL或者Gleason評分為7分的T1或T2a期患者被歸類為中危前列腺癌患者。 高危臨床局限性前列腺癌 腫瘤伴有被膜外侵及(T3a)或血清前列腺特異性抗原(PSA)水平大于20ng/mL或活檢Gleason評分為8-10分。 局部晚期(極高危)前列腺癌 精囊受累(T3b)、腫瘤固定(T4)或侵犯鄰近器官(T4)。 淋巴結受累 淋巴結受累的患者被歸為Ⅳ期(轉移性)前列腺癌。 播散性前列腺癌 播散性轉移瘤患者(M1)被分類為Ⅳ期(轉移性)前列腺癌。
圖片來源UpToDate臨床顧問 不可忽視的危險因素 幾種已知的前列腺癌危險因素中，最重要的是年齡、種族、遺傳因素及(可能)飲食因素。 年齡 在年齡與任何人類惡性腫瘤間的相關性中，前列腺癌是與年齡相關性最密切的腫瘤之一。 圖片來源UpToDate臨床顧問 臨床診斷的前列腺癌很少發(fā)生于40歲以前，但此后該發(fā)病率快速增長。 種族 前列腺癌在黑人中比在白人或西班牙語裔男性中更常見，這可能與飲食和/或遺傳因素聯(lián)合作用有關。在70歲出頭的男性中，非洲裔美國人、白人及亞裔美國人年化平均發(fā)病率為每100,000人中分別約有1600、1000、700人發(fā)生前列腺癌。 Prostate cancer is more common in black men 圖片來源UpToDate臨床顧問 遺傳因素 比如BRCA1和BRCA2突變，在某些前列腺癌的發(fā)生中似乎發(fā)揮重要作用。全基因組關聯(lián)研究正用于識別更廣大人群中影響前列腺癌風險的其他遺傳因素。  圖片來源網絡 飲食 目前有關于營養(yǎng)素攝入與前列腺癌風險間的相關性的綜合評價。 高動物脂肪飲食 可能是前列腺癌發(fā)生的一個重要因素。 低蔬菜飲食 可能是前列腺癌的另一個危險因素。 基于番茄紅素及番茄的食品 2007年FDA一項循證評價得出結論：沒有可信證據支持番茄紅素攝入與前列腺癌風險降低有關，僅有有限的證據支持番茄攝入與前列腺癌風險降低存在相關性。 黃豆攝入 一項meta分析納入了2項隊列研究及6項病例對照研究，這些研究考察了黃豆食品攝入對前列腺癌風險的防護益處，分析結果顯示整體風險估計值為0.70(95%CI 0.59-0.83)。 ω-3脂肪酸及魚油 2項大型前瞻性試驗的血清樣本進行分析，其結果均發(fā)現高水平的ω-3脂肪酸(如，存在于魚油中的)與有臨床意義的、高級別前列腺癌的風險增加相關。這些研究不是前瞻性的，其結果不能作為最終的結論，但是這些關于ω-3脂肪酸對前列腺癌風險的影響的研究數據，在權衡這些物質的潛在風險和已知獲益方面應該予以考慮。 酒精 PCPT試驗探討了該問題。結果顯示，10,660例不飲酒或中度酒精攝入(0至<50g>2.0(95%CI 1.3-3.1)。 咖啡 咖啡攝入增加似乎與致命性前列腺癌(定義為致死性或轉移性)風險降低相關。 多種維生素 規(guī)律使用多種維生素似乎并不影響早期或局限性前列腺癌的風險。然而，有2項報告發(fā)現，使用多種維生素相對較大量的男性晚期或致死性前列腺癌的風險增加。 葉酸 阿司匹林/葉酸預防息肉研究的次要分析顯示，膳食補充葉酸與前列腺癌發(fā)病率增加相關。 硒及維生素E 使用維生素E，該風險可能有統(tǒng)計學意義的增加。 鋅 至少2項研究的結果顯示，補鋅制劑使用與前列腺癌風險增加有關。 鈣及維生素D 一項考察奶制品及鈣的攝入與前列腺癌風險的關系的meta分析結果顯示，奶制品(RR 1.11，95%CI 1.0-1.22)及鈣(RR 1.39，95%CI 1.09-1.77)的攝入最高的男性比那些攝入最低的男性更可能發(fā)生前列腺癌。 圖片來源網絡 吸煙 吸煙可能會對前列腺癌發(fā)生風險及一旦確診后的預后均產生影響。 目前發(fā)布的關于吸煙影響的最大型系統(tǒng)評價-meta分析，納入了50,000例以上前列腺癌男性及11,000例以上死亡病例的數據。主要終點分析結果顯示，吸煙可使前列腺癌死亡風險顯著增加(RR 1.24，95%CI 1.18-1.31)，且該風險增加與吸煙量增加相關。前列腺癌發(fā)病率與吸煙之間的關系仍不明確，在PSA前時代及PSA后時代有不同的趨勢。 應當強烈鼓勵前列腺癌男性戒煙。 圖片來源網絡 其他 其他如肥胖、激素水平、5-α還原酶抑制劑、感染和慢性炎癥 、環(huán)境致癌物、NSAID的使用、他汀類藥物、輸精管結扎術、射精頻率、紫外線暴露、抑郁等因素對前列腺癌發(fā)病率可能有一些影響。 圖片來源網絡 治療方法 前列腺癌的治療方法取決于患者腫瘤相關的風險，旨在綜合各種其他因素(例如，期望壽命和共存疾病)和患者本身的意愿進行治療。一般說來： ●對于極低或低風險前列腺癌的男性患者，選擇主動監(jiān)測、根治性前列腺癌切除術或放射治療均是合理的。治療方案選擇應個體化，需考慮到患者意愿和總期望壽命。 ●對于較高風險前列腺癌的男性患者，一般推薦根治性治療(前列腺切除術或放射治療)。 ●對于有淋巴結轉移但無遠處轉移臨床證據的男性患者，應進行全盆腔放射治療，外加2-3年的雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy, ADT) 化學預防的正反面 鑒于前列腺癌發(fā)病率較高、其相關并發(fā)癥和死亡，以及激素依賴性，前列腺癌已成為化學預防性策略的重要對象。 男性前列腺癌化學預防的依據包括以下3種因素：從最初發(fā)現前列腺癌證據，到進展為明顯或致命的疾病，中間有較長的潛伏期；此類腫瘤具有雄激素依賴性；以及有可用于臨床試驗的中間終點。 對于考慮接受化學預防的男性，應向其解釋潛在的副作用(男性乳房發(fā)育、性欲減退、陰莖勃起功能障礙)、益處[減輕良性前列腺增生(BPH)所致癥狀]，以及尚不確定的問題(增加高級別前列腺癌發(fā)病率、長期副作用)。對于多數男性，我們建議不要使用5-AR抑制劑進行化學預防(Grade 2B)。然而，如果患者認為預防前列腺癌的重要性超過了使用5-AR抑制劑相關副作用及不確定性，則可選擇使用5-AR抑制劑進行化學預防，并監(jiān)測血清前列腺特異性抗原(PSA)水平。 美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)和美國泌尿協(xié)會(American Urological Association, AUA)專家組的指南指出，臨床醫(yī)生和男性患者在決定是否使用5-AR抑制劑進行前列腺癌化學預防時，應該考慮一些關鍵問題。這些問題包括： ●5-AR抑制劑可以降低發(fā)生前列腺癌的風險，但不能消除該風險。 ●在使用非那雄胺和度他雄胺的患者中，已發(fā)現高級別前列腺癌發(fā)生率增加，但該結果的意義仍不明確。 ●尚無資料表明此類藥物能否降低前列腺癌所致死亡的風險，或能否影響總體生存情況。也無資料表明使用此類藥物持續(xù)7年以上的效果如何。 ●此類藥物的副作用包括：男性乳房發(fā)育、性欲減退、陰莖勃起功能障礙和射精量減少。同時，此類藥物可減輕BPH引起的泌尿道癥狀。 雙方的困擾 診斷為前列腺癌的患者有出現心理困擾的風險。一項近期的研究在被隨機分配至觀察等待和根治性前列腺切除術治療的患者中，評估了8年的長期困擾。該研究表明，前列腺癌對幾乎所有該研究中的男性患者的日?；顒雍腿穗H關系均有負面影響。在治療組和未治療組中，均有30%-40%的患者報道有困擾(即擔心、焦慮、失眠、健康關注)。 接受前列腺癌治療患者的伴侶可能訴有大于患者本人的情感困擾。因此，可能需要對患者及其伴侶進行生物-心理-社會全方位支持，即使對于長久的夫妻。 圖片來源網絡 |
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來自： 漸近故鄉(xiāng)時 > 《我的圖書館》
Pathological staging of prostate cancer
