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專題論著 引用信息 賈小強，曹威巍，趙衛(wèi)兵，等. 三聯(lián)術治療28例Ⅱ～Ⅲ度完全性直腸脫垂的臨床效果分析[J].結直腸肛門外科,2019,25(4):412-416. 三聯(lián)術治療28例Ⅱ～Ⅲ度完全性直腸脫垂的臨床效果分析 賈小強，曹威巍，趙衛(wèi)兵，謝振年，權隆芳，程芳，崔春輝，赫蘭曄，蘇亮，翟孟凡 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 北京 100091  摘要 目的 觀察三聯(lián)術（直腸瘢痕支持固定術+直腸周圍間隙注射術+肛門環(huán)縮術）治療完全性直腸脫垂的臨床療效。方法 以2015年2月至2018年2月于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科收治的28例Ⅱ～Ⅲ度完全性直腸脫垂患者為研究對象，患者均采用三聯(lián)術治療，觀察記錄術后1個月療效、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥及其他情況，術后隨訪觀察是否存在復發(fā)、大便失禁。結果 術后1個月進行療效評價，28例患者全部治愈。本組患者平均手術時間（52.17±13.21）min，平均術中出血量（26.84±11.33）mL。術后未見大出血、肛門失禁、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術后出現(xiàn)大便次數(shù)增多2例，術后黏液血便1例，均經(jīng)保守治療后癥狀消失。術后隨訪12個月時均達到治愈標準，術后13個月、18個月各有1例復發(fā)，再次接受三聯(lián)術治療，此2例患者隨訪至2019年2月無復發(fā)、無大便失禁。術后24個月失訪1例，失訪原因為預留電話停機。結論 三聯(lián)術治療Ⅱ～Ⅲ度完全性直腸脫垂手術操作簡單、療效確切，術后并發(fā)癥較少、復發(fā)率低。 直腸脫垂是肛腸科常見病之一，其世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為0.5%［1］。我國2014年完成的肛腸病流行病學調(diào)查［2］結果顯示其發(fā)病率為0.03%。完全性直腸脫垂雖然治療方法很多，至今尚無足夠的證據(jù)表明某一術式有突出的優(yōu)勢［3］，多存在復發(fā)率較高等問題，屬難治性疾病［4］。長期以來，我們致力于降低直腸脫垂術后復發(fā)率手術方式的研究，并形成了以三聯(lián)術（直腸瘢痕支持固定術、直腸周圍間隙注射術和肛門環(huán)縮術）為主要手術方式的治療方案，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 以2015年2月至2018年2月于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科采用三聯(lián)術治療的28例完全性直腸脫垂患者為研究對象，其中：男性15例，女性13例；年齡20～75歲，20～30歲3例，31～50歲13例，51～75歲12例，平均（49.3±11.2）歲；病程2～27年，其中短于5年者6例，5～10年者11例，長于10年者11例，平均（12.8±3.1）年；直腸脫出長度8.0～14 cm，平均（11.5±2.2）cm；疾病分度：Ⅱ度7例，Ⅲ度21例；有3例患者曾接受相關手術治療，屬復發(fā)性；中醫(yī)辨證分型：屬脾虛氣陷證25例，濕熱下注證3例?；颊呔鶎χ委煼椒ㄏ嚓P事宜明確知曉，并簽署知情同意書。 1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）按中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］，符合二型直腸全層脫垂診斷標準，分度屬Ⅱ、Ⅲ度者；（2）年齡18～75歲。排除標準：（1）合并有其他肛門直腸疾病需要手術治療；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、消化性潰瘍等原發(fā)性疾病者；（4）合并精神疾病患者；（5）過敏體質(zhì)者。 1.3 方法 1.3.1 術前準備 術前2 d開始流質(zhì)飲食，術前晚20時，口服聚乙二醇電解質(zhì)散等滲溶液2 L。術前晚22時后禁食禁飲，術晨清潔灌腸。 1.3.2 藥物準備 消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)生產(chǎn)，批準文號：國藥準字Z22026175，規(guī)格：10 mL×1支）。消痔靈稀釋液配制方法：取消痔靈注射液原液與1%利多卡因注射液按1:1比例進行配制。 1.3.3 手術方法 三聯(lián)術操作步驟：直腸瘢痕支持固定術、直腸周圍間隙注射術與肛門環(huán)縮術。患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取膀胱截石位或左側臥位。放置導尿管，常規(guī)消毒鋪巾。充分顯露脫出的直腸，盡量使脫出達到極限。再次消毒直腸黏膜。 A.縱行鉗夾松弛直腸黏膜，注射消痔靈并夾閉成變片狀；B.鉗下分段貫穿結扎；C.瘢痕支持固定術完成后情景及分布示意圖。 圖1 直腸瘢痕支持固定術 第二步為直腸周圍間隙注射術：更換手術巾及手術器械，重新消毒手術野，更換手術衣及手套。取按1:1比例稀釋的消痔靈液，注射器佩戴規(guī)格為0.7、長度為10 cm的注射針針頭，在左手食指直腸腔內(nèi)引導下，由3點位距肛緣約1.5 cm處進針，穿刺進入左側骨盆直腸間隙，確定針尖到達位置正確后，回抽無血，緩慢推注藥液10～15 mL。以食指輕柔按揉注射部位，使藥液充分彌散。同法分別在9點位和6點位穿刺注藥，完成右側骨盆直腸間隙和直腸后間隙的注射。 A.食指引導下穿刺行雙側骨盆直腸間隙消痔靈注射；B.食指引導下穿刺行后方直腸后間隙消痔靈注射。 圖2 直腸周圍間隙消痔靈注射 第三步為肛門環(huán)縮術：再次消毒術野，分別于前后正中距肛緣約1 cm處，做長約0.2 cm的切口，取腰穿套管針經(jīng)切口做環(huán)肛周隧道將雙10號絲線引入，收緊絲線，助手食指和中指插入患者肛管做標記，以直徑可容納1指半（約2.5 cm）為宜，將絲線打結牢靠，剪除尾線，4號線縫合前后正中切口。 A.前后正中做小切口，以小彎鉗沿皮下做隧道，引入雙10號線；B.雙10號絲線環(huán)繞肛門收緊，以容納一指半（直徑約2.5 cm）為度；C.結扎后剪除多余絲線；D.4號絲線縫合前后正中切口。 圖3 肛門環(huán)縮術 1.3.4 術后處理 術后應用單一廣譜抗生素靜脈滴注，每日兩次，共2 d；術后禁食不禁飲4 d，術后第5天后改普食；術后留置尿管，控制大便5 d；臥床10 d。每日清潔換藥2次，術后8 d拆除縫線。 1.4 療效觀察指標及觀測時點 1.4.1 主要療效指標 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］制定療效評價標準如下：治愈，指癥狀及體征消失，肛門括約肌功能良好；好轉，指癥狀及體征改善；未愈，指癥狀及體征均無變化。術后1個月進行療效評價。 1.4.2 次要療效指標 （1）手術時間：以min為單位，記錄每例手術開始至結束時間；（2）術中出血量：以mL為單位，記錄每例手術中出血量；（3）術后并發(fā)癥及其他情況：記錄術后1個月內(nèi)是否發(fā)生大出血、肛門失禁、肛周膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥，以及有無其他不適。 1.4.3 術后隨訪 術后2個月、3個月各隨訪一次，之后每間隔3個月隨訪一次，術后12個月后，每間隔12個月隨訪一次。隨訪主要內(nèi)容包括是否復發(fā)、是否存在大便失禁。 1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用（± s）表述，計數(shù)資料采用例數(shù)表述。 2 結果 2.1 術后療效評價 術后1個月進行療效評價，28例患者全部治愈。 2.2 手術時間及術中出血量 手術時間40～60 min，平均（52.17±13.21）min；術中出血10～50 mL，平均（26.84±11.33）mL。 2.3 術后并發(fā)癥及其他情況 術后未見大出血、肛門失禁、腸梗阻等并發(fā)癥。術后出現(xiàn)大便次數(shù)增多2例，術后黏液血便1例，均經(jīng)保守治療后癥狀消失。 2.4 術后隨訪 所有患者均完成術后12個月以上的隨訪及療效評價，術后12個月隨訪均達到治愈標準。術后13個月、18個月各有1例復發(fā)。兩例復發(fā)患者均為術后發(fā)生肛周膿腫，行肛周膿腫切開引流術，并將環(huán)縮線拆除，其中一例為術后8個月發(fā)生肛周膿腫、術后13個月復發(fā)，另一例為術后11個月發(fā)生肛周膿腫、術后18個月復發(fā)。兩例復發(fā)病例術前均為Ⅲ度脫出（直腸脫出長度分別為12 cm、14 cm），復發(fā)情況分別為Ⅰ度、Ⅱ度脫出（直腸脫出長度分別為3 cm、6 cm）。兩例復發(fā)病例均再次接受三聯(lián)術，術后隨訪至2019年2月無復發(fā)、無大便失禁。術后24個月失訪1例，失訪原因為預留電話停機。 3 討論 直腸脫垂發(fā)病機理較為復雜，常常同時存在多種解剖缺陷［6］。直腸脫垂的治療方法以手術為主，手術主要目的是糾正脫垂的直腸、恢復正常解剖結構、改善排便功能、避免復發(fā)［7］。手術的基本原則主要有六個方面［8］：（1）切除脫垂的冗長腸管；（2）縮小肛門；（3）重建或加強盆底；（4）經(jīng)腹懸吊或固定脫垂腸管；（5）消除道格拉斯窩；（6）修補會陰滑動疝。Theuerkauf等［9］對采用不同手術方式治療直腸脫垂的文獻進行綜合統(tǒng)計分析，結果表明在接受隨訪的2 858例患者中，復發(fā)者占480例。復發(fā)一直是困擾直腸脫垂治療的主要問題，單一手術治療患者的復發(fā)率更高［10］。 三聯(lián)術是指直腸瘢痕支持固定術、直腸周圍間隙硬化劑注射術、肛門環(huán)縮術三種術式聯(lián)合應用，是得到廣泛認可的治療直腸脫垂的主要標準術式之一［11］。三聯(lián)術中所包括三種術式均為臨床較為常用的治療手段。直腸瘢痕支持固定術主要是針對松弛的直腸黏膜進行治療；直腸周圍間隙硬化劑注射術主要是針對直腸與周圍組織的分離進行治療；肛門環(huán)縮術主要是針對松弛的肛門進行治療。單一地使用其中任何一種治療方式，都可以達到一定的療效，但也存在著復發(fā)率較高的問題［10,12］。我們認為，直腸脫垂存在的主要病理改變可以概括為松弛、下脫和外翻，在手術方法上應采取支撐、懸吊和攔護的方法進行治療。瘢痕支持固定是對松弛腸管的有力支撐，可以使黏膜與肌層之間形成牢固的粘連，能夠有效地縮窄和縮短松弛黏膜，有效地阻止腸管內(nèi)翻套疊；直腸周圍間隙硬化劑注射能夠使松弛下移的腸管與周圍間隙形成粘連固定，從而對脫垂腸管起到高位懸吊作用。肛門環(huán)縮術是鞏固療效的首要防線，具有攔護阻擋作用，防止在瘢痕支持固定和硬化劑高位間隙注射作用尚未完全發(fā)揮的空檔期，腸管過早下移外脫，從而導致手術失敗，術后復發(fā)。本組病例中復發(fā)的2例患者，均存在環(huán)縮線過早失去作用問題。將多種術式有機聯(lián)合起來，可從不同方面協(xié)同發(fā)揮作用，將有助于降低直腸脫垂手術后復發(fā)率。 基于本中心的臨床實踐，筆者認為三聯(lián)術治療完全性直腸脫垂的關鍵要點包括： （1）術前腸道準備定要充分：應按照類同腸道手術術前腸道準備的標準來執(zhí)行，良好的腸道準備可以使術后防止過早排便，減少術后手術部位發(fā)生感染等情況發(fā)生。 （2）術中無菌操作至關重要：無菌操作關系到手術成敗，一旦發(fā)生嚴重感染將使手術效果受到很大影響，嚴重者可以危及患者的生命，尤其在第二步直腸周圍間隙注射時必須嚴格無菌操作，防止造成深部組織醫(yī)源性感染。 （3）瘢痕支持從最高點開始：瘢痕支持固定的起點應盡量高，常常以腸管完全脫出后的頂端向內(nèi)稍上方處開始，此處為脫出腸管的最高返折處，阻止此處的折疊套入可以有效降低復發(fā)的風險。 （4）瘢痕延續(xù)做到無縫連接：對于Ⅲ度直腸脫垂，常常需要做多個平面的瘢痕支持固定處理，高平面和低平面縫扎帶之間會有一個間隙，此間隙的存在會增加黏膜折疊下移的機會，而在此間隙處加縫一針，消滅縫隙，從而使上下縫扎帶首尾相連，可使之后形成的瘢痕做到無縫連接。 （5）周圍間隙注射集中用藥：直腸周圍間隙硬化劑的注射重在準確到位，只有準確到位才可能發(fā)揮應有的懸吊固定作用。當明確針尖位于正確間隙時注射藥液，注射過程不要移動針尖。如果邊退針邊注射，有可能將藥液注射到非間隙部位。注射后，輕輕按揉注射部位可以使藥液在間隙內(nèi)均勻彌散，使治療更加安全。 （6）把握術后控便時間，避免過早排便：術后過早的出現(xiàn)排便是引起術后復發(fā)的一個常見原因。嚴格控制患者術后飲食，進而控制排便時間，可以有效地降低術后復發(fā)的風險。 （7）術后臥床休息時間要充足：術后足夠多的臥床時間，也是增強治療效果、減少術后復發(fā)的重要措施。三聯(lián)術中的瘢痕支持固定術和直腸周圍間隙硬化劑注射術，都需要一定的時間才能產(chǎn)生良好發(fā)揮效用，故術后近期內(nèi)避免過度活動同樣具有重要意義。 基于上述認為，直腸脫垂是多種病理改變同時存在導致的一種復雜性疾病，單一手術治療方式治療后復發(fā)率高，重要對策是綜合手段。中西醫(yī)結合的三聯(lián)術式是治療直腸脫垂的理想術式，手術操作簡單、療效確切、并發(fā)癥少，值得深入研究并推廣應用。 參考文獻 (上下滑動，查看更多參考文獻) [1]BORDEIANOU L, PAQUETTE I, JOHNNSON E, et al. 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