最近接診一個輸尿管癌術(shù)后轉(zhuǎn)科患者，不幸的是術(shù)后合并了肺栓塞，口服抗凝藥物利伐沙班（拜瑞妥）后一個月，復(fù)查肺部CTA肺栓塞完全消失，下肢血栓部分再通，患者問利伐沙班是否需要減量？

深靜脈血栓和肺栓塞在腫瘤患者中會偶有遇到，我們今天主要學(xué)習(xí)利伐沙班在深靜脈血栓和肺栓塞中的應(yīng)用。

利伐沙班有何作用？

利伐沙班的新一代的口服抗凝藥物，用于治療成人深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），降低初始治療6個月后深靜脈血栓形成和肺栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

規(guī)格： 10mg；15mg；20mg

飯前、與餐同服、還是飯后服用？

利伐沙班 10mg可與食物同服，也可以單獨(dú)服用

利伐沙班15mg或20mg片劑應(yīng)與食物同服

用多大劑量？

急性DVT或PE的初始治療推薦劑量是前三周15mg 每日兩次，之后維持治療及降低DVT和PE復(fù)發(fā)風(fēng)險的劑量是20mg每日一次，見下表

使用多長時間？

在謹(jǐn)慎評估治療獲益與出血風(fēng)險之后，應(yīng)根據(jù)個體情況確定治療持續(xù)時間。應(yīng)基于一過性危險因素（如：近期接受手術(shù)、創(chuàng)傷、制動）進(jìn)行短期治療（至少3個月），并應(yīng)基于永久性危險因素或者特發(fā)性DVT或PE進(jìn)行長期治療。

如果用藥期間發(fā)生漏服怎么辦？

如果在15mg每日兩次治療期間（第1-21天）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，以確保每日服用30mg利伐沙班。這種情況下可能需一次服用兩片15mg片劑。之后應(yīng)依照建議繼續(xù)接受常規(guī)的15mg每日兩次給藥。

如果在20mg每日一次治療期間（第22天和以后）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，之后應(yīng)依照推薦劑量繼續(xù)接受每日一次給藥。不應(yīng)為了彌補(bǔ)漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。

給藥方式選擇

對于不能正片吞服的患者，可在服藥前將10mg、15mg或20mg利伐沙班壓碎，與蘋果醬混合后立即口服。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)食。

通過鼻胃管或胃飼管給藥：當(dāng)確定胃管在胃內(nèi)的位置后，也可將10mg、15mg或20mg利伐沙班壓碎，與50ml水混合成混懸液，通過鼻胃管或胃飼管給藥。由于利伐沙班的吸收依賴于藥物釋放的部位，應(yīng)避免在胃遠(yuǎn)端給藥，因?yàn)樵谖高h(yuǎn)端給藥可能會使藥物吸收下降，從而降低藥物的暴露量。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當(dāng)立即通過腸內(nèi)營養(yǎng)方式給予食物。

從非口服抗凝劑轉(zhuǎn)換為利伐沙班

對正在接受非口服抗凝劑的患者，非持續(xù)給藥的（例如皮下注射低分子肝素），應(yīng)在下一次預(yù)定給予時停用非口服抗凝劑，并于0-2小時前開始服用利伐沙班；持續(xù)給藥的（例如普通肝素靜脈給藥），應(yīng)在停藥時開始服用利伐沙班。

從利伐沙班轉(zhuǎn)換為非口服抗凝劑

停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次預(yù)定給藥時間時給予首劑非口服抗凝劑。

特殊人群：腎功能損害的患者

輕度腎功能損害（肌酐清除率 50-80ml/min），無需調(diào)整利伐沙班劑量

中度（肌酐清除率30-49ml/min）或重度腎功能損害（肌酐清除率15-29ml/min）患者，推薦下列劑量：

用于治療DVT和PE，降低DVT和PE復(fù)發(fā)的風(fēng)險時：前三周，患者應(yīng)接受15mg每日兩次。此后，推薦劑量為20mg，每日一次。如果評估得出患者出血風(fēng)險超過DVT及PE復(fù)發(fā)的風(fēng)險，必須考慮將劑量從20mg每日一次，將為15mg每日一次。使用15mg的建議基于PK模型，尚無臨床研究。

在肌酐清除率<15ml>

特殊人群：肝功能損害患者

有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者，包括達(dá)到Child Pugh B和C級的肝硬化患者，禁用利伐沙班

禁忌

對于利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者

有臨床明顯活動性出血的患者

具有大出血顯著風(fēng)險的病灶或病情，例如目前或近期患有胃腸道潰瘍，存在出血風(fēng)險較高的惡性腫瘤，近期發(fā)生腦部或脊椎損傷，近期接受腦部、脊椎或眼科手術(shù)，近期發(fā)生顱內(nèi)出血，已知或疑似的食管靜脈曲張，動靜脈畸形，血管動脈瘤或重大脊椎內(nèi)或腦內(nèi)血管畸形

除了轉(zhuǎn)換抗凝治療，或給予維持中心靜脈或動脈導(dǎo)管通暢所需劑量普通肝素的特殊情況之外，禁用任何其他抗凝劑的伴隨治療，例如普通肝素、低分子肝素、肝素衍生物、口服抗凝劑（華法林、阿哌沙班、達(dá)比加群等）

有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者，包括達(dá)到Child Pugh B和C級的肝硬化患者，禁用利伐沙班

兒童用藥

尚無任何證據(jù)明確利伐沙班用于0-18歲兒童的安全性和有效性。因此，不推薦將利伐沙班用于18歲以下兒童

藥物相互作用

將利伐沙班和酮康唑（400mg,每日一次）或利托那韋（600mg,每日兩次）連用時，利伐他班的平均AUC升高了2.6倍/2.5倍，利伐他班的平均Cmax升高了1.7倍/1.6倍，同時藥效顯著提高，可能導(dǎo)致出血風(fēng)險升高。因此，不建議將利伐沙班與吡咯-抗真菌劑（例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）全身用藥時合用。