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來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：敏敏
在消化科值班前雖已熟知本科的常見(jiàn)急危重癥，將各種可能發(fā)生的疾病都熟記于心，但真正在消化科摸爬滾打的數(shù)個(gè)月中，卻踩了不少“雷”，好在都能及時(shí)“化險(xiǎn)為夷”，下面就把自己遇到的一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與大家分享。
這已是第三次因上消化道出血入院，可能是“久病成醫(yī)”，亦或是自己覺(jué)得每次住院都能輕輕松松“治愈”，因此依從性特別差，經(jīng)常在病房看不見(jiàn)人。患者入院第三天，已詳細(xì)告知患者要嚴(yán)格禁食水，其也未再出現(xiàn)嘔血、黑便（超過(guò)48小時(shí)），考慮消化道出血已停止，準(zhǔn)備今天行胃鏡檢查。在例行查房時(shí)未見(jiàn)到患者，美小護(hù)們到處尋找，最終在走廊的公共廁所里找到他，只見(jiàn)其面色蒼白，精神萎靡，癱坐在馬桶上，前方一大灘暗紅色的血凝塊，估計(jì)約500ml左右，馬桶里可見(jiàn)稀薄柏油樣便，見(jiàn)此狀，大家立馬將其扶到病床上，立即予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立兩條靜脈通道補(bǔ)液、約血輸血、靜點(diǎn)PPI（艾司奧美拉唑）、抽血化驗(yàn)，好在患者很快緩過(guò)來(lái)了。后來(lái)才得知，患者并沒(méi)有遵醫(yī)囑嚴(yán)格禁食水，自己餓的難以忍受，便去醫(yī)院旁邊的燒烤攤吃了一頓美味的燒烤，到凌晨三四點(diǎn)就覺(jué)得不是很舒服也沒(méi)叫醫(yī)護(hù)人員，直到被發(fā)現(xiàn)。
總結(jié)：患者可能覺(jué)得前幾次出血后經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、止血很快“治愈”，這一次也應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題，加上大夫及護(hù)士對(duì)其宣教簡(jiǎn)單，通常是在入院時(shí)口頭對(duì)他說(shuō)一句不要吃飯喝水，患者也不是很在意，覺(jué)得不吐血、不便血，出血就停止了，想當(dāng)然認(rèn)為可以進(jìn)食了，于是差點(diǎn)把命搭進(jìn)去。有時(shí)候，患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不到位，歸根結(jié)底還是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員宣教不到位，對(duì)于消化科醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，禁食水患者一定要宣教到位，每次查房時(shí)都要提醒患者，把可能的不良后果向患者交代清楚。
因“嘔血伴黑便1天”入院，伴有明顯頭暈，乏力，查體：貧血貌，無(wú)明顯腹痛，腹脹。當(dāng)時(shí)考慮上消化道出血（消化性潰瘍），予以禁食水、抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液等治療，患者入院后又嘔血一次，量約300ml，仍有間斷性黑便，準(zhǔn)備行胃鏡檢查前，患者的一句話瞬間提醒了我，“大夫，這兩天我覺(jué)得我的大腿根及胳膊上多了好多淤青”，我立馬撥開(kāi)患者衣物，一大片紫紅色瘀斑映入眼簾，我又查看了一下針眼，周?chē)灿猩倭繚B血，這時(shí)候急檢的血常規(guī)回報(bào)：HGB 49g/l，血小板20x109，三系明顯減少，考慮血液病引起的消化道出血，立即請(qǐng)血液科會(huì)診，完善骨髓穿刺檢查后明確診斷為再生障礙性貧血，轉(zhuǎn)入血液科系統(tǒng)治療。
總結(jié)：對(duì)于剛剛?cè)朐旱幕颊咭欢ㄒ獜念^到腳進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真的查體，不要忽視任何一項(xiàng)你認(rèn)為不重要的體格檢查，有時(shí)候患者不經(jīng)意間的一句病史或者你的一個(gè)查體小細(xì)節(jié)都會(huì)改變你對(duì)疾病的診斷方向。
急診科考慮是一個(gè)急性胰腺炎的青年男性患者，以“持續(xù)上腹疼痛一天”為主訴入院。發(fā)病前晚上曾與朋友吃大排檔，夜間便出現(xiàn)上腹持續(xù)劇痛伴腰背部放散痛，彎腰時(shí)可略緩解，有惡心未吐。查體上腹部略壓痛，余無(wú)不適。從誘因及癥狀上來(lái)看確實(shí)疑診急性胰腺炎，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生斬釘截鐵的對(duì)我說(shuō)肯定是急性胰腺炎，趕緊帶回去吧，我掃了一眼心電圖未見(jiàn)明顯異常，血壓160/100mmHg（偏高），D-二聚體也增高不明顯，急檢的血淀粉酶結(jié)果還未出，我還是有些不放心，但也找不出哪里不對(duì)，正在寫(xiě)會(huì)診記錄的時(shí)候，突然聽(tīng)到急診護(hù)士呼救：“劉大夫，病人意識(shí)喪失，血壓80/60mmHg”，我心里一緊，暗自嘀咕：肯定不是急性胰腺炎這么簡(jiǎn)單。在急診團(tuán)隊(duì)們焦急而又熟練有序的搶救下還是沒(méi)能將患者搶救過(guò)來(lái)，最終一個(gè)年輕的生命逝去了。事后急診同事告訴我是主動(dòng)脈夾層破裂要了他的命。聽(tīng)后我不禁嚇出了一身冷汗。
總結(jié)：對(duì)于胸腹痛的患者一定要排除三大致死性疾?。?/strong>急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂。現(xiàn)在主動(dòng)脈夾層破裂發(fā)病率似乎有所上升，且并不局限于有高血壓的中老年人，且整張?jiān)絹?lái)越不典型，對(duì)于胸腹背部疼痛病人我們一定要做到以下幾點(diǎn)：1、 觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致。
參考文獻(xiàn)：
1.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第15版）。
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