先君溫病筆記（11）

各家論溫病之中焦篇（下）

王東海

【原文】溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣，承氣合小陷胸湯主之。

三焦俱急，謂上未消而傳入陽明；大熱大渴，脈躁苔焦，陽土燥烈，煎熬腎水，不下則陰液立見消亡，下則引上焦余邪下陷，恐成結(jié)胸，故以小陷胸合承氣湯，滌三焦之邪一齊俱出。

【霖按】傷寒之邪在表，誤下則邪陷而成結(jié)胸，濕熱伏氣之邪在里，若逆?zhèn)餍陌`汗，則內(nèi)閉而外脫；若順傳胃府而誤汗，則熱邪盤踞而結(jié)胸，內(nèi)外之因不同，故汗下之誤各異。

外感見大熱大渴，目赤舌絳，氣粗煩躁，甚至神昏譫語，下利黃水者，乃風(fēng)熱之邪深入陽明營分，宜犀角、連翹、元參、川貝、赤芍、丹皮、鮮生地、人中黃、金銀花之屬，病雖至危間有得生；此云不下則陰液立見消亡，下則引上焦余邪深入，恐成結(jié)胸之證，是指傷寒言也？溫疫言耶？抑伏氣之溫?zé)嵫砸?？認(rèn)證不清，妄立方法，殊屬非是。

【原文】承氣合小陷胸湯方

生大黃五錢、厚樸一錢、枳實(shí)二錢、半夏二錢、括蔞二錢、黃連一錢。

水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下再服一杯，得快利，止后服。

【原文】陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之。若其人陰虛，不可行承氣者，增液湯主之；服增液湯后，周十二時(shí)觀之，若大便不下者，合調(diào)胃承氣湯微和之。

此方妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛，余治體虛液枯之溫病，或前曾誤傷津液，不大便，半虛半實(shí)之證，無不應(yīng)手取效。

【霖按】溫邪存津液為第一要著，若陽明病不大便、脈不沉實(shí)者，腹不硬痛，審系胃液燥之秘結(jié)，此方精當(dāng)。

【原文】增液湯方

玄參一兩、麥冬、生地各八錢（麥冬忌久煎）。

水八杯，煮取三杯，口干則與飲，令盡，不便，再作服。

玄參味苦寒咸，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天；麥冬能補(bǔ)能潤能通；生地用細(xì)者，取其補(bǔ)而不膩，兼走絡(luò)也。三者合之，作增水行舟，但非重用不可。

【霖按】吳又可乃疹癘襟氣、熱濕相搏之溫疫，故多議下；若暑熱為疫，又當(dāng)以余師之清瘟敗毒飲矣。同一溫疫，其治各異，豈風(fēng)溫、溫?zé)?、溫毒、溫疫、冬溫?cái)?shù)證一方賅治之理。謂治外邪宜通不宜守，亦是。在冬不藏精之溫，多宜育陰達(dá)邪，不可持承氣，誤下之弊固多，鞠通不知辨證，持增津誤補(bǔ)之弊亦復(fù)不少。

【原文】陽明溫病，下后汗出者，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之。

溫病本傷陰之證，下后邪解汗出。汗亦津液所化，陰液受傷不待言矣，故云當(dāng)復(fù)其陰，此陰指胃陰而言。蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)則氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)也。欲復(fù)其陰，非甘涼不可，湯名益胃者，胃體陽而用陰，取胃用之義，下后急議復(fù)陰，恐將來液虧燥起而成干咳身熱之怯證也。

【原文】益胃湯方

沙參二錢、麥冬五錢、冰糖一錢、細(xì)生地五錢、玉竹錢半（炒香）。

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煎一杯服。

【原文】下后無汗，脈浮者，銀翹湯主之；脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎加人參湯主之。

此下后邪欲還表，溫病之邪，上行極而下，下行極而上，下后里氣得通，欲作汗而未能，以脈浮驗(yàn)之，知不在里而在表；逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之，故主銀翹散增液為作汗之具，仍用銀花，連翹解毒而輕宣表氣，亦辛涼合甘寒輕劑法也。

【原文】下后無汗，脈不浮而數(shù)，清燥湯主之。

無汗而脈數(shù)，邪之未解可知。但脈不浮，無領(lǐng)邪外出之路，既下之后，無內(nèi)實(shí)之證，又無連下之理，故以清燥湯增水?dāng)郴?，使不致為?zāi)；一半日后相機(jī)易法，即吳又可下后間服緩劑法也；但吳又可清燥湯中用陳皮之燥，柴胡之升，當(dāng)歸之辛竄，津液何堪？以燥治燥，有是理乎？此條用其法而不用其藥。

【霖按】此吳又可柴胡清燥湯法，然脈雖數(shù)，舌上生津，不思飲水，為里邪去，郁陽暴伸之象，此方可用；若下后邪未盡，舌復(fù)生棘，熱渴未除，何妨再下，此溫疫也。外感風(fēng)溫宜清者多，宜下者少，但云既下之后，又無連下之理，為溫疫言耶？為風(fēng)溫言也?

【原文】清燥湯方

麥冬、細(xì)生地各五錢、知母二錢、人中黃錢半、玄參三錢。

水八杯，煮取三杯，分三次服，咳嗽膠痰加沙參、桑葉、梨汁、牡蠣、牛蒡子。

【原文】連翹湯方

銀花五錢、連翹一錢、竹葉一錢、生甘草一錢、麥冬、生地各四錢。

【原文】下后數(shù)日，熱不退，或退不盡，口燥咽干，舌苔干黑或金黃，脈沉實(shí)有力者，護(hù)胃承氣湯微和之；脈沉而弱者，增液湯主之。

溫病下后，邪氣已凈，必然脈靜心涼。邪氣不凈，有延至數(shù)日，邪氣復(fù)聚于胃，須再通其里者，甚至屢下而后凈者，誠如吳又可所云。但正氣日虛一日，陰精一耗一日，須加意防護(hù)其陰，不可稍有鹵莽，是在任其責(zé)者，臨時(shí)斟酌盡善耳。吳又可于邪氣復(fù)聚，主以小承氣，本論于此處分別立法。

【原文】護(hù)胃承氣湯方

大黃、玄參、麥冬、生地各二錢、丹皮、知母各一錢。

水五杯，煮取二杯，先服一杯，得結(jié)糞止服；不便，再服。

【原文】陽明溫病，下后二三日，下證復(fù)現(xiàn)，脈不甚沉，或沉而無力，只可與增液，不可與承氣。

【汪按】邪不傳不化，傳表傳里，因勢導(dǎo)之。

溫?zé)嶂C，有解表之后邪復(fù)聚表，攻里之后邪復(fù)聚里；或解表之后邪入于里，攻里之后邪還于表；有溫疫邪熾，下至數(shù)十次而后愈者，誠如吳又可所云，總要看邪正虛實(shí)，以定清熱養(yǎng)陰之進(jìn)退。大抵滋陰不厭頻繁，攻下切須慎重，蓋下后虛邪與未攻前之實(shí)邪不同，攻下稍緩，斷無大害；元?dú)庖粩。瑹o可挽回，邪少正虛，但與滋補(bǔ)即可滌邪。增液益胃之屬酌用。邪虛兩停，滋陰之中略作滌邪，護(hù)胃承氣湯即邪熾正未虛者，亦以增液為主；燥結(jié)甚者，間服增液承氣湯，約小其制，方合下后治法。

【原文】下后虛煩不眠，心胸懊儂，甚至反覆顛倒，梔子豉湯主之；若少氣者，加甘草；嘔者，加生姜汁。

邪氣半入陽明，半尤在膈，下法能去陽明之邪，不能去膈間之邪，故證見懊儂虛煩。

【原文】梔子豉湯方

梔子五枚（搗）、香豉六錢。

水四杯，先煮梔子數(shù)沸，后納香豉，煮取二杯，先溫服一杯，得吐止后服。

梔子甘草湯方

于梔子豉湯內(nèi)加甘草一錢。

梔子生姜湯方

于前湯加生姜汁五匕。

編者按：繼《傷寒論方解》之后，《金匱要略釋義與方解》也已分作三十九條消息全部發(fā)送完畢。從今天起，我們將以《先君溫病筆記》為題，繼續(xù)推送由王東海先生整理的他父親王濟(jì)生老中醫(yī)的筆記體遺著《溫病綜集》。從“傷寒”到“金匱”再到“溫病”，王老先生對經(jīng)典的深刻領(lǐng)悟和悉心詮釋讓我們受益匪淺，同時(shí)也讓我們從中看到一個(gè)底層白發(fā)醫(yī)者對醫(yī)道的孜孜追求。本公眾號(hào)特別感謝王東海先生把他的家珍無私分享給大家。

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