ESC2019丨血脂異常新指南發(fā)布，要點(diǎn)速覽

保定市大醫(yī)精誠(chéng) 2019-09-01

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8月31日，法國(guó)巴黎，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2019年會(huì)發(fā)布了ESC/EAS血脂異常管理新指南。該指南就如何通過(guò)生活方式和藥物來(lái)改變血脂水平以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)給出了建議，強(qiáng)調(diào)了“LDL-C越低越好”的概念。指南在線發(fā)表于《歐洲心臟雜志》（EHJ），并在ESC官網(wǎng)同步更新。以下是指南要點(diǎn)總結(jié)。

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　1. 對(duì)于年齡>40歲且無(wú)心血管疾病、糖尿病性慢性腎病、家族性高膽固醇血癥（FH）或LDL-C>4.9 mmol/L（>190 mg/dL）的無(wú)癥狀成人，建議使用SCORE等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（I，C）。

　　2. 可以根據(jù)心血管疾病、糖尿病、中重度腎臟疾病、極高的個(gè)體危險(xiǎn)因素、FH或高SCORE評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定高危和極危險(xiǎn)的個(gè)體，并優(yōu)先考慮對(duì)所有危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理（I，C）。

　　3. 對(duì)于糖尿病或FH人群，不建議使用適合一般人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（III，C）。

用于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的血脂分析

　　1. 通過(guò)SCORE評(píng)分系統(tǒng)，總膽固醇分析可用于評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)（I，C）。

　　2. 使用在線SCORE評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，建議使用HDL-C分析進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（I，C）。

　　3. 建議將LDL-C分析作為篩查、診斷和管理的一線血脂分析方法（I，C）。

　　4. 建議將甘油三酯分析作為常規(guī)血脂分析的一部分（I，C）。

　　5. 建議風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中納入非HDL-C分析，尤其是甘油三酯水平較高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群（I，C）。

　　6. 建議風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中納入ApoB風(fēng)險(xiǎn)，尤其是甘油三酯水平較高、糖尿病、肥胖、代謝綜征或LDL-C水平非常低的人群。如果可以的話，其可替代LDL-C分析作為篩查、診斷和管理的主要指標(biāo)，在甘油三酯水平較高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群中，可能優(yōu)于非HDL-C（I，C）。

LDL-C的治療目標(biāo)

　　1. 對(duì)于極高危個(gè)體的二級(jí)預(yù)防，建議LDL-C水平比基線降低≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）。

　　2. 對(duì)于極高危個(gè)體的一級(jí)預(yù)防，建議LDL-C水平比基線降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，C）。

　　3. 對(duì)于高危患者，建議LDL-C水平比基線降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）。

降低LDL-C的藥物

　　1. 建議使用最大耐受劑量的高強(qiáng)度他汀，以達(dá)到設(shè)定的特定目標(biāo)（I，A）。

　　2. 如果使用最大耐受劑量的他汀后無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)，建議聯(lián)合使用依折麥布（I，B）。

　　3. 對(duì)于極高危個(gè)體的二級(jí)預(yù)防，如果使用最大耐受劑量他汀和依折麥布后仍未能達(dá)到目標(biāo)血脂水平，建議聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，A）。

　　4. 對(duì)于極高危FH患者（即合并ASCVD或其他主要危險(xiǎn)因素），若使用最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布后仍無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，建議聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，C）。

高甘油三酯血脂（HTG）患者的藥物治療

　　推薦他汀作為降低高危HTG（甘油三酯>2.3 mmol/L，即>200 mg/dL）患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的首選藥物（I，B）。

雜合性家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者的管理

　　1. 建議下列患者診斷為FH：①男性年齡<55歲、女性年齡<60歲的先心病患者；②過(guò)早死亡或者存在非致命性心血管疾病的親屬；③肌腱黃斑瘤患者的親屬；④LDL-C水平嚴(yán)重升高，即成人>5 mmol/L（>190 mg/dL），兒童>4 mmol/L（>150 mg/dL）；⑤FH患者的一級(jí)親屬（I，C）。

　　2. 建議使用臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷FH，并在可能的情況下通過(guò)DNA分析進(jìn)行確認(rèn)（I，C）。

　　3. 一旦確診，建議進(jìn)行家庭級(jí)聯(lián)篩查（I，C）。

　　4. 對(duì)于合并ASCVD或其他主要危險(xiǎn)因素的FH患者，建議作為極高?；颊哌M(jìn)行治療，而那些不合并ASCVD或其他主要危險(xiǎn)因素的患者，則應(yīng)視為高危患者進(jìn)行治療（I，C）。

　　5. FH合并ASCVD的極高危患者，建議降脂目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C較基線降低≥50％，LDL-C水平<1.4 mmol /L（<55 mg/dL），如果無(wú)法達(dá)標(biāo)，建議使用聯(lián)合治療方法（I，C）。

　 6. 如果使用最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布后，仍然無(wú)法使極高危FH患者達(dá)到目標(biāo)血脂水平，建議聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑（I，C）。

　　7. 如果懷疑純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH），建議從5歲甚至更早時(shí)期進(jìn)行FH篩查（I，C）。

老年患者血脂異常的治療

　　1. ASCVD老年患者建議使用他汀進(jìn)行治療，治療方法與年輕患者相同（I，A）。

　　2. 對(duì)于年齡≤75歲的老年人，建議根據(jù)危險(xiǎn)分級(jí)，使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（I，A）。

　　3. 如果存在明顯的腎功能損傷和/或潛在的藥物相互作用，建議他汀從低劑量開(kāi)始應(yīng)用，然后增加劑量以達(dá)到LDL-C的治療目標(biāo)（I，C）。

糖尿病患者血脂異常的管理

　　1. 對(duì)于極高危的2型糖尿病患者，建議LDL-C水平較基線降低≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）。

　　2. 對(duì)于高危的2型糖尿病患者，建議LDL-C水平較基線降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）。

　　3. 對(duì)于高危或極高危的1型糖尿病患者，推薦使用他汀（I，A）。

　　4. 對(duì)于考慮懷孕或未進(jìn)行充分避孕的絕經(jīng)前患者，無(wú)論是否患有糖尿病，均不建議使用他汀治療（III，C）。

急性冠脈綜合征（ACS）患者的血脂管理

　　1. 在沒(méi)有任何禁忌證或明確的不耐受史的所有ACS患者中，建議盡早開(kāi)始或繼續(xù)使用高劑量他汀，無(wú)論初始LDL-C水平如何（I，A）。

　　2. 如果使用最大耐受劑量他汀治療4~6周后后仍未達(dá)到LDL-C目標(biāo)值，建議聯(lián)合使用依折麥布（I，B）。

　　3. 如果使用最大劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療4~6周后仍未達(dá)到LDL-C目標(biāo)值，建議聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，B）。

既往缺血性卒中患者預(yù)防ASCVD事件的降脂治療

　　有缺血性卒中或TIA病史的患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是復(fù)發(fā)性缺血性卒中，建議患者接受強(qiáng)化降LDL-C治療（I，A）。

慢性心衰或心臟瓣膜病患者的血脂異常管理

　　1. 在沒(méi)有其他適應(yīng)證的情況下，不建議心衰患者啟動(dòng)降脂治療（III，A）。

　　2. 在沒(méi)有其他適應(yīng)證的情況下，對(duì)于不合并冠心病的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，不建議啟動(dòng)降脂治療以減緩主動(dòng)脈瓣狹窄的進(jìn)展（III，A）。

中重度慢性腎病患者的血脂管理

　　1. 慢性腎病3~5期患者具有較高或非常高的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。

　　2. 對(duì)于非透析依賴性3~5期慢性腎病患者，建議使用他汀或他汀/依折麥布聯(lián)合治療（I，A）。

　　3. 不合并ASCVD的透析依賴性慢性腎病患者，不建議啟動(dòng)他汀治療（III，A）。

外周動(dòng)脈疾?。òi動(dòng)脈疾?。┗颊叩慕抵委?/strong>

　　對(duì)于外周動(dòng)脈疾病患者，建議啟動(dòng)降脂治療以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，包括最大耐受劑量他汀加依折麥布，或者必要時(shí)聯(lián)合PCSK9抑制劑（I，A）。

慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性疾?。–IID）患者的降脂治療

　　不推薦僅依據(jù)CIID而使用降脂藥物（III，C）。

嚴(yán)重精神疾病（SMI）患者的降脂治療

　　1. 建議將SMI作為評(píng)估總體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的修正項(xiàng)（I，C）。

　　2. 建議SMI患者使用與非SMI患者相同的ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)管理（I，C）。

　　3. 建議SMI患者加強(qiáng)對(duì)生活方式改變和藥物治療依從性的關(guān)注（I，C）。

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