西醫(yī)內科—泌尿系統(tǒng)疾?。ㄒ唬?/span>

康泰wjr圖書館 2019-09-01

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1.下列各項，不屬慢性腎炎基本表現(xiàn)的是

A.蛋白尿

B.血尿

C.高血壓

D.水腫

E.管型尿

2.不屬慢性腎炎治療措施的是

A.應用激素及細胞毒藥物

B.積極控制血壓

C.優(yōu)質低蛋白飲食及低磷飲食

D.避免有損腎功能的因素

E.應用血小板解聚藥

答案：E A

細目一：慢性腎小球腎炎

要點一：病因

慢性腎小球腎炎是原發(fā)于腎小球的一組疾病。病程長，呈緩慢進行性發(fā)展，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。絕大多數(shù)病因尚不明確，部分與溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒等感染有關。僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。

要點二：臨床表現(xiàn)

慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以中年為主。臨床表現(xiàn)呈多樣性，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本臨床表現(xiàn)，有急性發(fā)作的傾向，感染、過度疲勞為常見誘因。

1.血尿

多為鏡下血尿。

2.蛋白尿

尿蛋白多在1~3g/d。

3.水腫

以眼瞼及腳踝部晨起水腫為特點，嚴重時可呈現(xiàn)全身性水腫。

4.高血壓

可為首發(fā)表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)高血壓腦病及高血壓心臟病。

5.其他

疾病加重可出現(xiàn)：

①貧血，多為正細胞正色素性貧血。

②眼底出血、滲出、視乳頭水腫。

③腎功能受損等。

要點三：實驗室檢查及其他檢查

1.尿液檢查

可見輕重不等的蛋白尿，多為非選擇性蛋白尿。多為鏡下血尿，尿畸形紅細胞＞80%，尿紅細胞MCV＜75fl。可見顆粒管型。

2.腎功能

早期正?；蜉p度受損（Ccr下降或輕度氮質血癥），可持數(shù)年至數(shù)十年；晚期出現(xiàn)血肌酐升高、Ccr下降。

3.腎穿刺活檢

如有條件且無禁忌證，或治療效果欠佳且病情進展者應做腎穿刺病理檢查。

4.腎臟超聲

雙腎病變呈一致性，表現(xiàn)為腎實質回聲增強、雙腎體積縮小等。

要點四：診斷與鑒別診斷

1.診斷

凡存在臨床表現(xiàn)如血尿、蛋白尿、水腫和高血壓者均應疑診慢性腎炎。但確診前需排除繼發(fā)性腎小球疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、高血壓腎病等。診斷困難時，應做腎穿刺行病理學檢查。

2.鑒別診斷

（1）繼發(fā)性腎小球疾病

首先需與狼瘡腎炎鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性，可伴有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，實驗室檢查血抗Ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體陽性等，腎組織學檢查有助于診斷。其他需鑒別的有過敏性紫癜性腎炎，糖尿病腎病、痛風腎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等。

（2）原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害

患者年齡較大，先有高血壓后出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定量多＜5g/d，腎小管功能損害一般早于腎小球損害。腎穿刺病理檢查有助鑒別。

（3）慢性腎盂腎炎

多見于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查見白細胞、細菌，尿細菌培養(yǎng)異常，以腎小管功能損害為主，可有高氯性酸中毒，低磷性腎性骨病，而氮質血癥和尿毒癥較輕，且進展緩慢。靜脈腎盂造影和核素檢査有助于診斷。

要點五：治療

主要治療目的是防止或延緩腎功能進行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥。

1.飲食治療

優(yōu)質低蛋白飲食，蛋白質攝入量0.6~1g/（kg·d），以優(yōu)質蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）為主，控制飲食中磷的攝入，適量增加碳水化合物的攝入量。低蛋白飲食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。

2.控制高血壓

高血壓是加速病情進展的重要危險因素。尿蛋白＜1g/d時，血壓應控制在＜130/80mmHg。尿蛋白≥1g/d者，血壓應控制在＜125/75mmHg。首選具有腎臟保護作用的降壓藥如ACEI或ARB，一般需聯(lián)合用藥，血壓控制不達標時聯(lián)合應用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等。

3.抗凝和抗血小板聚集

可延緩病變進展，部分患者可減少蛋白尿。高凝狀態(tài)明顯者多見于易引起高凝狀態(tài)的病理類型如膜性腎病、系膜毛細血管增生性腎炎。常用雙嘧達莫、腸溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。