真題演練

1.高血壓性腦出血的最好發(fā)部位是

A.皮層出血

B.中腦出血

C.腦橋出血

D.小腦出血

E.殼核出血

2.腦出血最常見的病因是

A.先天性腦動脈瘤

B.動靜脈畸形

C.顱腦外傷

D.高血壓性動脈硬化

E.腦動脈炎

答案： E  D

細目三   腦出血

要點一   病因與發(fā)病機制

1.病因   

腦出血是指腦內(nèi)血管破裂導致的腦實質(zhì)內(nèi)的出血，腦出血最主要病因是高血壓性動脈硬化，還包括血液病、動脈瘤、腦血管畸形、腦動脈炎、腦腫瘤、抗凝或溶栓治療等。

2.高血壓性腦出血的發(fā)病機制   

長期高血壓可引起腦內(nèi)小動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，易形成微動脈夾層動脈瘤，當血壓驟升時易破裂造成腦出血。腦出血血腫壓迫周圍組織和腦血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血管活性物質(zhì)釋放可引起腦血管痙攣，導致繼發(fā)性腦水腫和腦缺血發(fā)生。腦出血后可因血腫量的不斷增大、周圍組織水腫及繼發(fā)性腦水腫使顱內(nèi)壓不斷升高，腦組織移位，發(fā)生腦疝而致死。

要點二   臨床表現(xiàn)

腦出血以50歲以上的高血壓患者多見，通常在情緒激動和過度用力時急性起病。發(fā)病時血壓明顯升高，突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐，意識障礙和神經(jīng)缺失癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達高峰。根據(jù)出血部位不同分為以下常見類型：

1.殼核出血(內(nèi)囊外側(cè)型)   

可出現(xiàn)典型的“三偏”征，即對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲。部分病例雙眼向病灶側(cè)凝視，稱為同向偏視。出血量大可有意識障礙，病灶位于優(yōu)勢半球可有失語。

2.丘腦出血(內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型)   “三偏”征，以感覺障礙明顯。

上、下肢癱瘓程度基本均等；眼球上視障礙，可凝視鼻尖，瞳孔縮小，光反射消失。

3.腦橋出血   

一側(cè)腦橋少量出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。但多數(shù)累及兩側(cè)腦橋，出血破入第四腦室，迅速出現(xiàn)深度昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱的特征性體征，并出現(xiàn)中樞性呼吸障礙和去腦強直，多于數(shù)天內(nèi)死亡。

4.小腦出血   

常有眩暈、頻繁嘔吐、后枕劇痛、步履不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)和眼球震顫而無癱瘓。重癥者因血腫壓迫腦干或破入第四腦室，迅速出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸困難,常因急性枕骨大孔疝死亡。

5.腦葉出血   頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的定位癥狀。

額葉可有對側(cè)單肢癱或偏身輕癱、精神異常、摸索、強握；左顳葉可有感覺性失語、幻視、幻聽；頂葉可有對側(cè)單肢癱或偏身感覺障礙、失用、空間構(gòu)像障礙；枕葉為視野缺損。

要點三   實驗室檢查及其他檢查

1.CT   

頭顱CT可顯示血腫的部位和形態(tài)以及是否破入腦室。血腫灶為高密度影，邊界清楚，血腫被吸收后顯示為低密度影。對進展型腦出血病例進行動態(tài)觀察，可顯示血腫大小變化、血腫周圈的低密度水舯帶、腦組織移位和梗阻性腦積水，對腦出血的治療有指導意義。

2.MRI   

可明確部位、范圍、腦水腫和腦室情況，除高磁場強度條件下，急性期腦出血不如CT敏感。但對腦干出血、腦血管畸形、腦腫瘤比CT敏感。

3.其他  

腦脊液檢查壓力增高，呈均勻血性；腦血管造影(DSA、MRA)可以除外動脈瘤、血管畸形。

要點四   診斷與鑒別診斷

1.診斷要點   

①多數(shù)為50歲以上高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病。

②突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速。

③CT檢查可見腦內(nèi)高密度區(qū)。

2.鑒別診斷   

本病應與其他腦血管病相鑒別(見下表)?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀，應與糖尿病、低血糖、藥物中毒引起的昏迷鑒別。鑒別主要依據(jù)原發(fā)病病史、實驗室檢查及頭顱

CT檢查。

常見腦卒中鑒別表

要點五   治療

1.內(nèi)科治療

(1)一般治療  

保持安靜，避免不必要搬動。確保氣道通暢。建立靜脈通道，保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。注意糾正高血糖和高熱?；杳曰颊呓?~3天后應酌情鼻飼營養(yǎng)。加強護理，防止感染和壓瘡等。

(2)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓  

①適當控制液體輸入，抬高床頭(20°~30°)，吸氧并控制躁動、疼痛。

②氣管插管，高流量給氧降低動脈血二氧化碳分壓至30~35mmHg。

③依病情選擇高滲脫水劑或白蛋白。一般不常規(guī)使用激素。

(3)控制血壓   

如血壓顯著升高(≥200/110mmHg)，在降顱壓同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療。血壓過低者應升壓治療，以保護腦灌注壓。

(4)亞低溫治療   

具有腦保護作用。

(5)并發(fā)癥的處理   

控制抽搐，首選苯妥英鈉或地西泮靜脈注射，可重復使用。同時用長效抗癲癇藥物。及時處理上消化道出血，注意預防肺部、泌尿道及皮膚感染等。

2.外科治療  

腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應者，外科清除血腫、制止出血是降低顱內(nèi)高壓、挽救生命的重要手段。

細目四   蛛網(wǎng)膜下腔出血

要點一   病因與發(fā)病機制

腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.病因   

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是腦底囊性動脈瘤破裂，其次為腦動靜脈畸形，其他病因有高血壓腦動脈硬化、腦動脈炎、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、溶栓或抗凝治療后等。

2.發(fā)病機制   

當動脈瘤破裂，血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫腦組織，可迅速出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。血液阻塞腦脊液循環(huán)道路可發(fā)生梗阻性腦積水，外溢血液中含有多種血管活性物質(zhì)可刺激血管和腦膜誘發(fā)腦血管痙攣，嚴重者發(fā)生腦梗死及繼發(fā)性腦缺血。

要點二   臨床表現(xiàn)

起病前數(shù)天或數(shù)周有頭痛、惡心癥狀，常在劇烈運動和活動中突然起病，劇烈頭痛呈爆裂樣發(fā)作，可放射至枕后或頸部，并伴噴射性嘔吐；少數(shù)人有癲癇樣發(fā)作和精神癥狀。體檢腦膜刺激征明顯。早期出現(xiàn)明顯頸強直者，應警惕枕骨大孔疝的發(fā)生。部分患者有局灶性體征，一側(cè)后交通動脈瘤破裂時，可有同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。少數(shù)大出血的病例，病情兇險，起病后迅速進入深昏迷，出現(xiàn)去腦強直，因呼吸停止而猝死。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重并發(fā)癥有：

①再出血，常在2周內(nèi)發(fā)生，多在病情穩(wěn)定后又再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。

②遲發(fā)性腦血管痙攣，發(fā)生于出血后4~15天，7~10天為高峰期，可繼發(fā)腦梗死，出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)定位體征。

要點三   實驗室檢查及其他檢查

1.CT   

出現(xiàn)腦基底部腦池、腦溝及外側(cè)裂的高密度影。

2.腦脊液檢查   

腦脊液在起病12小時后呈特征性改變，為均勻血性，壓力增高，離心后呈淡黃色。

3.腦血管造影   

可明確動脈瘤、腦血管畸形的部位、大小，但急性期可能誘發(fā)再出血。數(shù)字減影血管造影(DSA)還可發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣、動靜脈畸形、血管性腫瘤等。

4.其他   

眼底檢査可有視乳頭水腫。經(jīng)顱多普勒(TCD)對遲發(fā)性腦血管痙攣的動態(tài)監(jiān)測有積極意義。血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學等檢查有助于尋找出血的其他原因。

要點四   診斷與鑒別診斷

1.診斷  

診斷依據(jù)：

①突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見出血，尤其是玻璃體膜下出血。

②CT檢查陽性，腦脊液均勻血性。

③有條件可選擇DSA、MRA、CTA等腦動脈造影，助于明確病因。

2.鑒別診斷   

本病應與急性腦膜炎鑒別；與其他腦卒中的鑒別見前表。

要點五   治療

1.一般處理   

絕對臥床4~6周。避免用力；保持大便通暢；注意水、電解質(zhì)平衡；預防再出血和遲發(fā)性腦梗死。

2.降低顱壓   

對腦血管痙攣引起腦水腫和顱內(nèi)高壓癥，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。因顱內(nèi)血腫而病情加重者可采用減壓術(shù)或腦室引流術(shù)。

3.止血劑   

①氨基己酸溶于0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，持續(xù)7~10天后減量。

②氨甲苯酸加入0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，維持2~3周。

4.防治腦血管痙攣   

尼莫地平口服。

5.手術(shù)治療   

主要目的在于去除病灶,防止再出血。