原標(biāo)題：重磅！ESC/EASD指南更新：SGLT2抑制劑躋身一線口服降糖藥，與二甲雙胍優(yōu)選于不同人群

轉(zhuǎn)自《 國(guó)際糖尿病》

編者按

8月31日，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）聯(lián)合制定的第三版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新指南”）于2019 ESC年會(huì)上公布，同期發(fā)布于European Heart Journal雜志^[1]。

基于近年來(lái)心血管疾?。–VD）合并糖尿病管理的RCT研究獲得突破性進(jìn)展，新指南相較于2013版進(jìn)行了重大更新，在治療理念上更加強(qiáng)調(diào)糖尿病管理應(yīng)以防治CVD為主要目的，并建議將是否有利于改善心血管預(yù)后作為評(píng)價(jià)降糖藥的首要標(biāo)準(zhǔn)。相應(yīng)地，新指南推薦的降糖治療流程打破傳統(tǒng)格局，為CVD或高風(fēng)險(xiǎn)患者提供了全新治療思路（圖1）。其中，SGLT2抑制劑因明確的心血管和腎臟獲益而成為當(dāng)之無(wú)愧的“明星藥”，本文將重點(diǎn)對(duì)此進(jìn)行解讀。

圖1. 2019 ESC/EASD新指南：降糖藥物選擇流程

降糖治療流程突破傳統(tǒng)：

SGLT2抑制劑成為合并CVD或高危/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的一線首選

根據(jù)新指南推薦的降糖治療流程，首先應(yīng)評(píng)估糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，并以此為依據(jù)來(lái)選擇降糖藥物。

• 對(duì)于初治的2型糖尿?。═2DM）患者，若合并ASCVD或高危/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)，首選SGLT2抑制劑或GLP-1RA單藥治療。在HbA_1c控制不達(dá)標(biāo)時(shí)再聯(lián)用二甲雙胍。若無(wú)合并ASCVD或高危/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)，二甲雙胍仍為一線首選。
• 對(duì)于已接受二甲雙胍治療的T2DM患者，若合并ASCVD或高危/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)聯(lián)用SGLT2抑制劑或GLP-1RA，不需考慮HbA_1c控制水平。

換言之，只要合并ASCVD或?qū)儆诟呶?極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論其血糖情況如何，均應(yīng)使用SGLT2抑制劑或GLP-1RA，不需考慮HbA_1c控制水平，其他情況的患者仍應(yīng)首選二甲雙胍。SGLT2抑制劑之所以備受新指南青睞而躍升一線降糖藥，主要基于心血管結(jié)局研究（CVOT）的有力證據(jù)。以卡格列凈為例，CANVAS研究證實(shí)其可降低3點(diǎn)MACE風(fēng)險(xiǎn)14%（P=0.02），而且是唯一降低所有組分風(fēng)險(xiǎn)的SGLT2抑制劑（圖2）；對(duì)于確診CVD的T2DM患者，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降18%^[2]?？ǜ窳袃羰悄壳拔ㄒ籉DA批準(zhǔn)MACE適應(yīng)癥的口服降糖藥：降低心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死的發(fā)生。

圖2. CANVAS研究：卡格列凈降低3點(diǎn)MACE所有組分風(fēng)險(xiǎn)

新指南建議：對(duì)于T2DM合并CVD或高危/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)者，可應(yīng)用恩格列凈、卡格列凈或達(dá)格列凈以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦）；并界定了具體適用人群：

• 極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)：包括已合并CVD；或出現(xiàn)靶器官損害（蛋白尿、eGFR≥30 ml/min/1.73m²的腎功能損害、左室肥厚或視網(wǎng)膜病變）；或存在≥3項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（老齡、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖）；或早發(fā)型1型糖尿病病程較長(zhǎng)（≥20年）。
• 高危心血管風(fēng)險(xiǎn)：糖尿病病程≥10年，無(wú)靶器官損害，存在其他危險(xiǎn)因素。

糖尿病合并心衰：

SGLT2抑制劑成為ⅠA類(lèi)推薦的降糖藥

新指南指出，糖尿病合并心衰可顯著增加患者心衰住院、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并心衰的一線降糖藥應(yīng)包括二甲雙胍和SGLT2抑制劑，而沙格列汀、吡格列酮和羅格列酮不推薦用于糖尿病合并心衰患者。其中，二甲雙胍推薦用于eGFR≥30 ml/min/1.73m²的患者（Ⅱa，C）；SGLT2抑制劑（恩格列凈、卡格列凈或達(dá)格列凈）可減少糖尿病患者心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，推薦用于合并心衰患者（Ⅰ，A）。CANVAS研究證實(shí)，卡格列凈可顯著降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)32%^[3]。

糖尿病合并慢性腎臟病：

SGLT2抑制劑成為Ⅰ類(lèi)推薦的降糖藥

新指南強(qiáng)調(diào)，慢性腎臟?。–KD）是CVD的重要危險(xiǎn)因素，T2DM合并CKD患者應(yīng)被列為最高心血管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)加強(qiáng)管理。近年來(lái)，CVOT結(jié)果支持SGLT2抑制劑和GLP-1RA可能提供腎保護(hù)作用。腎臟結(jié)局研究-CREDENCE研究證實(shí)，卡格列凈顯著降低終末期腎病、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡的主要終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%^[4]?；谝陨献C據(jù)，新指南推薦：SGLT2抑制劑（恩格列凈、卡格列凈或達(dá)格列凈）可降低腎臟終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，推薦用于eGFR≥30~90 ml/min/1.73m²的患者（Ⅰ，B）。

結(jié)語(yǔ)

2019 ESC/EASD新指南為糖尿病及CVD的管理提供了重要參考信息。糖尿病管理首要目的是降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，而心血管是否獲益也成為評(píng)價(jià)降糖藥的主要標(biāo)準(zhǔn)。SGLT2抑制劑（如卡格列凈）作為備受矚目的降糖新藥，近年來(lái)積累了有力的循證證據(jù)，促使指南進(jìn)行重大更新，在糖尿病管理中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。尤其是對(duì)于合并CVD或高危/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)者，SGLT2抑制劑已躋身一線地位，開(kāi)創(chuàng)了糖尿病藥物治療的新時(shí)代！

參考文獻(xiàn)：

1. European Heart Journal (2019) 00, 1-69. doi:10.1093/eurheartj/ehz486

2. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.

3. Mahaffey KW, et al. Circulation. 2018; 137(4): 323-334.

4. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.