急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%-80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。

一、院前處理：

1、院前腦卒中的識(shí)別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：

1. 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；

2. 一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

3. 說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；

4. 雙眼向一側(cè)凝視；

5. 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

6. 眩暈伴嘔吐；

7. 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

8. 意識(shí)障礙或抽搐。

2、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送：

1. 處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；

2. 心臟監(jiān)護(hù)；

3. 建立靜脈通道；

4. 吸氧；

5. 評(píng)估有無(wú)低血糖。

應(yīng)避免：

1. 非低血糖患者輸含糖液體；

2. 過(guò)度降低血壓；

3. 大量靜脈輸液。

   
   

   
   

應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：

1. 癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；

2. 近期患病史；

3. 既往病史；

4. 近期用藥史。

二、急診室處理：

評(píng)估和診斷：

1、病史和體格檢查：

1. 病史采集：出現(xiàn)時(shí)間、神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征、血管及心臟病危險(xiǎn)因素、用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史。

2. 一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3. 用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度：國(guó)際上最常用量表：NIHSS。

   
   

2、影像學(xué)檢查：

1. 腦病變檢查：平掃CT；

2. 血管病變檢查：頸動(dòng)脈雙功超聲、TCD、MRA、CTA、DSA。

   
   

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

所有患者都應(yīng)做的檢查：

1. 平掃腦CT；

2. 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；

3. 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；

4. 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；

5. 凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和活化部分凝血活酶時(shí)間；

6. 氧飽和度。

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：

1. 毒理學(xué)篩查；

2. 血液酒精水平；

3. 妊娠試驗(yàn)；

4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?/p>

5. 腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；

6. 腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；

7. 胸部X線檢查。
   

4、疾病診斷：急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 急性起?。?/span>

2. 局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；

3. 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；

4. 排除非血管性病因；

5. 腦CT/MRI排除腦出血。
   

5、病因分型：TOAST

1. 大動(dòng)脈粥樣硬化型；

2. 心源性栓塞型；

3. 小動(dòng)脈閉塞型；

4. 其他原因型；

5. 不明原因型。

6、診斷流程：

第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病；

第二步，是否為缺血性卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中；

第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估；

第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥；

第五步，病因分型？

一般處理：

1. 呼吸與吸氧：維持血氧飽和度94%以上，無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧；

2. 心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物；

3. 體溫控制：體溫升高者需尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療，體溫大于38℃的患者應(yīng)給予退熱措施；

4. 血壓控制：急性期血壓升高的原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。卒中后低血壓原因有：主動(dòng)脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。

   推薦意見：

   1、準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg；

   2、缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓>=200mmHg或舒張壓>=110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物；

   3、卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)>=140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始啟動(dòng)降壓治療；

   4、卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。

5. 血糖：

   推薦意見：

   1、血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7~10mmol/L；

   2、血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。

6. 營(yíng)養(yǎng)支持：

   推薦意見：

   1、正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；

   2、不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

   
   

   
   

特異性治療：

一、改善腦血循環(huán)：

1. 溶栓：
   
   推薦意見：

   1、對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者應(yīng)按照上述表格嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
   2、若沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；

   3、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓后24h后開始。

   
   

2. 抗血小板：

   推薦意見：

   1、不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林；

   2、溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用；

   3、對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯匹格雷等抗血小板治療。

   
   

3. 抗凝：

   推薦意見：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。

   
   

4. 降纖：

   推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（降纖酶、巴曲酶、安克洛酶等）。

   
   

5. 擴(kuò)容：

   推薦意見：

   1、對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容；

   2、對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。

   
   

6. 擴(kuò)張血管：

   推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。

   
   

7. 其他改善循環(huán)藥物：

   1、丁基苯酞：主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。

   2、人尿激肽原酶：改善腦動(dòng)脈循環(huán)。

   
   

二、神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉、他汀類藥物。

急性期并發(fā)癥的處理

一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高：

推薦意見：

1、臥床，床頭可抬高至20°~45°；

2、可使用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等；

3、對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)；

4、對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。

二、梗死后出血：

推薦意見：

1、癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物；

2、何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d~數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊，對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

三、癲癇：

推薦意見：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。

四、吞咽困難：

推薦意見：吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻管進(jìn)食，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食。

五、肺炎：

推薦意見：疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。

六、排尿障礙與尿路感染：

推薦意見：

1、尿失禁者應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次；

2、尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿；

3、有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。

七、深靜脈血栓形成和肺栓塞：

推薦意見：

1、鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；

2、DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌癥者低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌癥者給予阿司匹林治療；

3、可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT；

4、對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。

早期康復(fù)

早期開展二級(jí)預(yù)防