一、面對顱內(nèi)動脈瘤，選擇困難癥出現(xiàn)了！

作為患者，面對疾病，當面臨選擇困難時，會四處求助，甚至會直接當面問醫(yī)生：“如果病人是您的親屬或者就是您，您會如何處理？”

那么，我是醫(yī)生，假如我被診為顱內(nèi)動脈瘤，那該如何辦？

這種情況在真實世界上的確存在，這時一定會向神經(jīng)外科醫(yī)生朋友咨詢，甚至是多位專家同步咨詢，也可能會自查資料成為半個動脈瘤專家；如果自己就是神經(jīng)外科或神經(jīng)介入醫(yī)生，向同行中的權威、信得過的醫(yī)生咨詢?nèi)绾翁幚頌楹?，但有時我們依然會困惑或焦慮。

其實這是同一個問題，面對重大抉擇，選擇困難，就會出現(xiàn)焦慮，無論是誰。人生總會出現(xiàn)這樣的時刻，處于十字路口，如何選擇？

其實這是一種選擇困難癥，當我們面臨一個重大疾病時，因為不同的選擇會有不同的風險和不同的預后，我們會出現(xiàn)左右為難，難以作決定。甚至出現(xiàn)焦慮，焦慮的表現(xiàn)為：著急、憂愁、緊張、恐慌、不安等成分。以致出現(xiàn)坐臥不寧、惶惶不安等癥狀；伴有睡眠的改變、失眠、多夢，睡眠障礙常以入睡困難為主，上床后憂慮重重輾轉(zhuǎn)反側，無法入睡；次日起床后頭腦昏沉，注意力集中困難、工作效率下降、易激惹；煩躁不安、肌肉震顫、身體發(fā)抖、無目的活動增多、行為的控制力減弱等。

如何去除焦慮，還得看病因。焦慮的原因是什么？根本原因是對事物的不確定性擔心，對顱內(nèi)動脈瘤的不確定性而擔心！破裂的不確定性、手術風險的不確定性和疾病預后的不確定性，如何破除？

二、選擇困境：向左走 向右走？

簡單地說，顱內(nèi)動脈瘤，當作為頭痛頭暈或體檢發(fā)現(xiàn)時，未破裂顱內(nèi)動脈瘤的帽子就戴上了，下一步的選擇困境是：

第一步選擇是：觀察或者手術？如果選擇繼續(xù)觀察，當增大時再處理，但這樣存在破裂風險，因為一旦破裂發(fā)生，就會出現(xiàn)非殘既死的狀態(tài)。顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%～15%的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達35%，再次出血病死率則達60%～80%，幸存者亦多有殘疾；如果選擇繼續(xù)積極手術手段，面臨的風險是手術的風險，術后并發(fā)癥的發(fā)生，也可能會有嚴重的并發(fā)癥，不良結局的發(fā)生率為4.3-6.7%；

第二步選擇是：開顱手術或介入手術？ 開顱手術相對而言，對有些動脈瘤處理更直接、更徹底，而且復發(fā)率較低，但并發(fā)癥的發(fā)生率稍高，同時手術時間和恢復時間可能較長。手術夾閉未破裂動脈瘤的總死亡率為1.7%，不良結局的發(fā)生率為6.7%，夾閉術后復發(fā)率為5%；而介入手術，更加微創(chuàng)，手術并發(fā)癥相對較低，但它更容易復發(fā)；有時這個選擇也很難。介入治療未破裂動脈瘤的總死亡率為0.6%，不良結局的發(fā)生率為4.3%。介入術后復發(fā)率為10.4%。

如何選擇？尤其是第一步選擇。選擇的依據(jù)是什么？破裂風險如何能夠預測？

這就如地震的預測一樣，對未發(fā)生的事物的預測非常困難，但并非無章可循。未破裂動脈瘤的破裂風險年破裂率約為0.5%-3%，顱內(nèi)動脈瘤10年累積出血風險為10.5%，有一定的個體性。這是來自大樣本的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并不能解決個體問題。我們知道動脈瘤是一個先天與后天因素共同作用的疾病，更是一個動力學相關性疾病，血流動力學直接決定了動脈瘤的發(fā)生與生長，以及動脈瘤的形態(tài)，甚至破裂。目前臨床血流動力學分析是一個很好的工具，并有一些指數(shù)推出（WSS、OSI、CHP等），供臨床參考。動力學與形態(tài)學相關性很強，形態(tài)學是動力學外顯形式，動力學是形態(tài)學的內(nèi)在基礎，因此形態(tài)學指標也有意義（縱橫比AR、尺寸比SR、不規(guī)則形態(tài)指數(shù)--波動指數(shù)UI、非球形指數(shù)NSI等），三維智能測量( Uknow)將更為客觀。

對于動脈瘤的破裂風險，另一個重要參數(shù)是“動脈瘤壁強化”，動脈瘤的變化主要是瘤壁，瘤壁的炎癥是動脈瘤增長的真正動力；而高分辨MR可以直接觀察動脈瘤壁強化程度，形態(tài)不穩(wěn)定的（子囊形成型）表現(xiàn)為瘤壁強化。還有動脈瘤破裂風險量表（PHASES評分和ELAPSS評分）等參數(shù)。

手術風險能預測嗎？這個似乎更不可能。人們會多方位去尋求答案，查度娘，查量表，找多個專業(yè)醫(yī)生來咨詢，最后得到一個不太完美的答案。我們目前知道的數(shù)據(jù)大多為文獻統(tǒng)計數(shù)據(jù)，具體到某個病例，手術風險由術者、疾病、手術設備與耗材決定，手術中更多偶然性因素，讓這個風險預測更困難。我們能破除這種手術風險的偶然性嗎？似乎不能，我們只能保證一段時間內(nèi)，這類病例的發(fā)生率在一個較低的水平，而不能說出某一例具體手術風險與并發(fā)生的發(fā)生與否。但這條路依舊在延伸，這就是人工智能---智能顱內(nèi)動脈瘤診治平臺，將融匯千萬大數(shù)據(jù)以及眾多醫(yī)生的經(jīng)驗，破除不確定性，最終給人們一顆定心丸。

三、顱內(nèi)動脈瘤的正確應對方式

不焦慮、客觀面對。主動規(guī)劃自己的生活，做自己的主人。

哪些類型顱內(nèi)動脈瘤需要手術干預？

1、破裂性或癥狀性未破裂動脈瘤應盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命；

2、對于直徑>5 mm的無癥狀未破裂動脈瘤建議進行干預。如動脈瘤直徑<5 mm應根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷，對于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動脈、后交通動脈和后循環(huán)、預期壽命>10年、伴有aSAH病史，有家族史或需長期口服抗凝及抗血小板藥物的動脈瘤患者推薦積極干預；

3、未治療的未破裂動脈瘤患者，建議對其進行動態(tài)隨訪，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤進行性增大、形態(tài)改變者，建議進行干預。

動脈瘤治療方案的選擇（夾閉或介入）？

應依據(jù)患者特點和動脈瘤的特點等多因素考慮后制定。對于從技術上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動脈瘤患者，推薦首先行血管內(nèi)介入治療。對后循環(huán)動脈瘤患者、高齡患者（大于70歲）、自發(fā)性aSAH分級較差（WFNS分級5～6）患者以及處于腦血管痙攣期患者應優(yōu)先考慮介入治療。

對于考慮保守治療的未破裂顱內(nèi)動脈瘤應該注意什么？

首先要注意血壓，高血壓是重要因子之一，對于高血壓病人應當控制好血壓。對于有動脈粥樣硬化的患者，也應當防治本病，注意調(diào)整血糖血脂等，保護好血管。另一個就是要注意隨訪觀察，在近期采用CTA或MRA密切觀察動脈瘤的大小和形態(tài)變化，如穩(wěn)定則可將隨訪時間逐漸由每半年轉(zhuǎn)至每1、2年等。

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