接上篇

在高危EGC患者中，M-NBI對小（≦10mm ）凹陷病變的診斷準確性明顯優(yōu)于WLI（90%比65%，p 0.001）。M-NBI在WLI后行診斷的準確率為97%，敏感性為95%，特異性為97%[34].之后，同一組研究者對接受胃鏡檢查的患者進行了多中心前瞻性隊列研究，并驗證了VS分類系統(tǒng)對于任何類型病變的診斷準確性（敏感性、特異性和準確性分別為60%、98%和96%）。此外，這項研究表明，M-NBI可以減少活檢次數(shù)，因為它可以對可疑病灶進行作為光學活檢[35].根據(jù)研究結(jié)果，日本胃腸病學會與日本胃腸鏡學會、日本胃癌學會和日本胃癌協(xié)會合作，發(fā)布了放大內(nèi)鏡簡易診斷法（MESDA-G）[36].MESDA-G提出了先評估有無分界線，然后對界限清楚的病變進行評估，評估有無不規(guī)則微血管或微表面形態(tài)（圖11）.M-NBI對微小(≤5mm)EGC的診斷價值[37]同時也報告了腺瘤與隆起型EGC的鑒別診斷[38,39]。

圖11 胃癌放大內(nèi)鏡簡易診斷法（MESDA-G）。首先，對可疑病變進行有無分界線評估。如果沒有分界線，病變被診斷為非癌。如果病變有分界線，是否存在不規(guī)則的微血管或微表面結(jié)構(gòu)的評價。如果兩個發(fā)現(xiàn)都正常，則診斷為非癌，如果發(fā)現(xiàn)有任何異常，則診斷為癌。

胃癌風險分層

在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)異常的病變，增加癌變的懷疑指數(shù)，評估患者的胃癌風險是很重要的。此外，建議對胃癌高?；颊哌M行監(jiān)測檢查。

幽門螺桿菌感染與血清胃蛋白酶原

幽門螺桿菌感染是導致胃癌發(fā)展的確定的致癌物質(zhì)。隊列研究的結(jié)果[41,42]和隊列研究的薈萃分析[43]用血清胃蛋白酶原和幽門螺桿菌抗體試驗支持風險分層的證據(jù)。ABC法將胃蛋白酶原I水平、胃蛋白酶原I/II比值與血清幽門螺桿菌抗體相結(jié)合，將患者分為4組：A組、Hp陰性和非萎縮型組；B組，Hp陽性但不萎縮型；C組，Hp陽性和萎縮型；Hp陰性但萎縮組。一項前瞻性隊列研究顯示，從A組到D組胃癌的風險增加：危險比分別為1、1.1、6.0和8.2[42].D組患者廣泛萎縮，幽門螺桿菌不再存在。ABC法的局限性是，它不適用于幽門螺旋桿菌高度流行人群，因為所有受試者都被確定為高危人群；H.pylori抗體低滴度（既往或現(xiàn)癥幽門螺桿菌感染）也可能把A組定位成胃癌危險因素[44,45]。

胃癌風險評估—內(nèi)鏡檢查結(jié)果

一些內(nèi)鏡的發(fā)現(xiàn)被報道與胃癌的風險有關(guān)，因此病人的風險可以根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行評估。在日本最常見的評估胃癌風險的內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)鏡黏膜萎縮，其特征為：（1）胃黏膜皺襞，（2）黏膜顏色蒼白，（3）背景黏膜血管可見度增加[46].內(nèi)鏡下黏膜萎縮的表現(xiàn)可預(yù)測組織學萎縮，敏感性/特異性為46%/86%（胃皺襞消失）79%/68%（血管透見度增加）[47].木村和竹本把胃鏡黏膜萎縮的范圍分為6種類型：從C-1到O-3(圖11)。Uemura等隊在涉及1526名受試者的隊列研究中，他們發(fā)現(xiàn)嚴重的內(nèi)鏡黏膜萎縮的患者患胃癌的風險是沒有胃鏡或輕微的黏膜萎縮的患者高4. 9倍[76].評估胃鏡黏膜萎縮程度與胃癌的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著萎縮性胃炎范圍的擴大，胃癌患病率顯著增加[48]。

圖11a  木村-竹本分類

圖11b C_III      O-II

圖11c  O-III                   0-II型黏膜內(nèi)癌

腸上皮化生的白光內(nèi)鏡診斷依據(jù)是：微絨毛、黏膜發(fā)白和黏膜粗糙，敏感性/特異性分別為94.6%/69.1%（胃竇）和86.1%/65.9%（胃體）[49].Sugimoto等報道中EGC患者胃黏膜萎縮和腸上皮化生的評分顯著高于幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎患者。多變量分析顯示，腸上皮化生（OR4.5；95%CI，3.3-6.0；p  .001）和男性（OR1.7，1.1-2.7，p  .017）是胃癌的獨立危險因素[50]。

腸上皮化生白光內(nèi)鏡舉例圖

白光：胃竇黏膜發(fā)白

白光：(a) 粗糙表面的黏膜（竇）。(b) 表面不平的黏膜（竇）。可見分散的白色，顆粒大小和形狀不同的黏膜。

白光：絨毛狀外觀（竇）（sugimoto2017）

白光：片狀紅斑（竇）

白光：呈不規(guī)則形狀和分布不均勻的非典型的集合小靜脈

Kamada 等進行一項病例對照研究以評估青年結(jié)節(jié)性胃炎患者的胃癌風險。在29±以下的結(jié)節(jié)性胃炎患者中，胃癌風險顯著高于年齡和性別匹配的非結(jié)節(jié)性幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎患者（OR為64.2；95%CI，16.4-250.9%），提示結(jié)節(jié)性胃炎與年輕患者未分化型胃癌的發(fā)生之間存在很強的相關(guān)性[51].

舉例 15歲女患，既往體健，胃體印戒細胞癌

白光內(nèi)鏡：胃竇到胃角黏膜結(jié)節(jié)樣

靛胭脂染色后結(jié)節(jié)更明顯

胃體中部前壁可見一2.5cmx1.5cm的凹陷病變

病理組織學：印戒細胞癌（fukuta2013）

Watanabe等人在幽門螺桿菌感染陽性而非萎縮性胃炎患者在隊列研究中，內(nèi)鏡表現(xiàn)與胃癌發(fā)生風險的關(guān)系，表明皺襞肥厚性胃炎（胃體皺襞擴大）是胃癌發(fā)生的獨立預(yù)測因素（危險比為43.3，95%CI值為5.16–363）[52].

Sekikawa等人在隊列研究中指出黃色瘤患者發(fā)生胃癌的機率比沒有胃黃色瘤的患者要高。多因素分析顯示，開放性萎縮 ( 優(yōu)勢比為7.2%CI，2.5–21; P 0.0001 ) 和胃黃色素瘤 ( 優(yōu)勢比為5.9; 95%CI，2.7–13; P 0.0001 ) 是胃癌發(fā)生的獨立危險因素[53]。

圖12a 白光 伴有黃色素瘤的胃竇早期胃癌

圖12b NBI 伴有黃色素瘤的胃竇早期胃癌

圖12c 病理 高分化腺癌（tub1 ）

圖12d  病理 高分化腺癌（tub1）

未完待續(xù)

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