導語

2019年歐洲心臟病學會（ESC）年會Hot Line專場上公布的THEMIS及THEMIS-PCI研究，無疑為臨床實踐中，穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病患者的抗血小板治療，帶來了全新的思考。THEMIS研究結果證實，替格瑞洛對于糖尿病患者中應用具有顯著獲益。而THEMIS-PCI研究，則進一步證實了既往具有PCI病史患者使用該抗血小板治療方案的獲益。針對這兩個研究，醫(yī)映TV特別邀請復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士進行深入解讀。

葛均波院士解讀

THEMIS研究納入了北美、南美、亞洲、非洲、澳大利亞和歐洲42個國家的1315個地方的19,220名患者。入組患者的特點如下：年齡大于50歲，患有2型糖尿病和穩(wěn)定的冠狀動脈疾?。ǘx為有經皮冠狀動脈介入史、動脈搭橋術史或者血管造影發(fā)現至少有一支冠狀動脈發(fā)生大于50%的狹窄）。排除了已知的既往發(fā)生過心肌梗死或腦卒中的患者。受試者被隨機分為替格瑞洛組和安慰劑組，兩組均使用阿司匹林。主要療效終點是心血管事件的復合終點，包括心血管死亡、心臟病發(fā)作或腦卒中。主要安全性結局是TIMI定義的大出血。平均隨訪時間為39.9個月。

圖1. THEMIS研究設計

結果顯示，主要療效方面，與安慰劑組相比，替格瑞洛組顯著降低MACE（心血管死亡、心梗或卒中復合終點）風險10% （6.9% vs. 7.6%，HR 0.90；95%CI 0.81~0.99，P=0.038）。安全性方面，與安慰劑組相比，TIMI大出血增加（2.2% vs. 1.0%，HR 2.32；95%CI 1.82~2.94，P＜0.001），但致死性出血與阿司匹林單藥組相比沒有明顯差異（0.2% vs. 0.1%，HR 1.90，95%CI 0.87~4.15；P=0.11）。

圖2. THEMIS研究主要復合終點

圖3. THEMIS研究出血終點

研究結果證實，替格瑞洛+阿司匹林的抗血小板治療可降低既往無心肌梗死或卒中的穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病患者MACE風險，但需篩選缺血風險高而出血風險低的患者。

THEMIS-PCI研究為THEMIS研究預先指定的一個亞組分析。該研究在THEMIS研究基礎上，納入了11,154名曾經接受了PCI治療的患者（58%）。結果顯示，既往有PCI植入的患者，對照組有6.5%的患者發(fā)生主要終點事件，而安慰劑組為7.7%（HR=0.85；95% CI=0.74-0.97; P=0.013）；TIMI大出血發(fā)生率方面，對照組發(fā)生率為2.0%，安慰劑組為1.1%（HR=2.03；95% CI= 1.48-2.76；P＜0.0001）。

圖4. THEMIS-PCI研究主要療效終點

圖5. THEMIS-PCI研究出血終點

  研究結果表明，既往有PCI史的糖尿病患者曾經耐受抗血小板，缺血風險較高而出血風險較低，可考慮長期使用替格瑞洛和阿司匹林進行治療。

葛均波院士表示，THEMIS&THEMIS-PCI研究結果的公布，對于穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病患者的抗血小板治療又帶來了新的思考。THEMIS研究表明，對于穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病的患者，使用替格瑞洛+阿司匹林進行抗血小板治療，是可以降低心血管事件的發(fā)生率。然而對于某些患者而言，此方案卻不一定完全適用，這就要求臨床醫(yī)生在對一些高危患者，早期一定要進行危險分層，充分評估患者的缺血-出血風險。而THEMIS-PCI研究則表明，對于穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病且既往具有PCI病史的患者，應用替格瑞洛+阿司匹林進行強化抗血小板治療的獲益會顯著優(yōu)于無PCI病史的患者。這兩個研究結果，同樣也啟發(fā)臨床醫(yī)生，在臨床實踐中，對患者要對癥下藥，只有這樣，才能讓更多好的藥物真正服務于患者。

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