|
產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，雖然最近十多年產(chǎn)科出血（超過 80% 系產(chǎn)后出血）所致孕產(chǎn)婦死亡呈下降趨勢，但產(chǎn)科出血仍然在孕產(chǎn)婦死因排位中高居榜首。 相關(guān)概念： 產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是指胎兒娩出后 24 h 內(nèi)陰道分娩者出血量 ≥ 500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量 ≥ 1000 mL。 引起產(chǎn)后出出血的主要原因： 導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要有 4 大原因：宮縮乏力（占 70%-90%）、產(chǎn)道損傷（占 20%）、胎盤因素（占 10%）和凝血功能障礙（占 1%）。 產(chǎn)后出血的發(fā)生，除了孕產(chǎn)婦自身機(jī)體因素外，藥物亦可增加其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，主要機(jī)制有： 一、 影響子宮收縮，引起收縮乏力 1 硫酸鎂注射液： 在產(chǎn)科適用范圍較廣，包括預(yù)防和治療子癇、保護(hù)胎兒神經(jīng)、短期早產(chǎn)預(yù)防等。 硫酸鎂注射液是通過谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷； 抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳遞，使骨骼肌松弛等作用起到防治子癇； 而高濃度的鎂離子可直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對子宮收縮活性，可抑制子宮收縮的作用 。 硫酸鎂注射液的副作用主要是造成產(chǎn)后子宮無力、肌松藥作用時(shí)間的延長、透過胎盤導(dǎo)致新生兒肌力減弱、發(fā)生呼吸肌麻痹和心臟傳導(dǎo)阻滯等。 如術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力可予 10% 葡萄糖酸鈣注射液 10 mL 進(jìn)行拮抗 。 2 吸入性麻醉劑-揮發(fā)性液體： 主要包括七氟烷、恩氟烷、地氟烷等。 該類藥物的作用機(jī)制是通過抑制興奮性突觸和增強(qiáng)抑制性突觸的傳遞功能而發(fā)揮作用，干擾配體門控離子通道的功能。 七氟烷和地氟烷都能產(chǎn)生顯著的子宮松弛，特別是當(dāng)濃度在 1.0MAC（最小肺泡濃度）或更大時(shí)。 同時(shí)，七氟烷說明書指出，本品可松弛子宮肌肉，高濃度時(shí)可拮抗宮縮劑的作用，用于產(chǎn)科麻醉時(shí)需謹(jǐn)慎。 孕婦使用吸入性麻醉藥時(shí)，可在胎兒娩出后，維持誘導(dǎo)靜脈使用米達(dá)唑侖 2 mg 以及將一氧化氮濃度提高到 50-70%，以降低吸入性氟烷類的劑量減少到 0.5-0.75MAC，同時(shí)防止麻醉下的意識(shí) ，以減少吸入性麻醉藥對子宮收縮的影響。 3 5-羥色胺再攝取抑制劑-抗抑郁藥物 5-羥色胺再攝取抑制劑（Serotonin Reuptake Inhibitors, SRI）通過使突觸間隙中 5-HT 含量增加，改善抑郁癥狀。 有資料提示服用 SRI 的產(chǎn)婦會(huì)增加 PPH 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其中文拉法辛引起風(fēng)險(xiǎn)最大 。SRI 增加 PPH 發(fā)生的主要機(jī)制有： （1）SRI 可提高 5-HT 濃度，能影響子宮肌層收縮，產(chǎn)后子宮收縮乏力，導(dǎo)致 PPH 發(fā)生； （2）SRI 可抑制血小板攝取 5-HT 并減少血小板內(nèi) 5-羥色胺濃度，從而可能影響血小板聚集，影響止血的作用。 對于使用 SRI 的產(chǎn)婦，分娩期間如出現(xiàn)子宮收縮欠佳，可使用縮宮素等宮縮劑加強(qiáng)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。 二、 影響機(jī)體凝血功能的藥物： 1 低分子肝素： 低分子肝素（LMWH）在生殖、產(chǎn)科領(lǐng)域有著重要的地位，包括妊娠期血栓前狀態(tài)的應(yīng)用及妊娠期血栓的應(yīng)用，前者主要是用于抗磷脂綜合征（APS）、易栓癥（PTS）、自身免疫性疾?。ˋID）等。 LMWH 的藥理學(xué)作用是通過與抗凝血酶 III（AT-III）結(jié)合，具有很高的抗凝血因子 Xa 或抗凝血酶活性和較低的抗凝血因子 IIa 或抗凝血酶活性。 由于 LMWH 減少了對凝血因子 IIa 的抑制作用，在達(dá)到有效抗凝作用的同時(shí)，降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)各類 LMWH 的抗 FXa/抗 IIa 的比值判斷出血風(fēng)險(xiǎn)，值越高出血風(fēng)險(xiǎn)越低。 各類 LMWH 的比值排序如下 ：貝米肝素（9.7）＞依諾肝素（3.9）＞那屈肝素（3.3）＞亭扎肝素（2.6）＞達(dá)肝素 (2.5)。 對于使用 LMWH 的孕婦，建議術(shù)前 12-24 小時(shí)需停用低分子肝素，術(shù)后患者無明顯出血征象，12-24 小時(shí)后可繼續(xù)使用，可減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。 對于孕產(chǎn)婦使用 LMWH 出現(xiàn)出血，可使用魚精蛋白進(jìn)行中和，它可中和分子量較大的肝素片段，而這些片段最有可能導(dǎo)致出血 。 2 阿司匹林： 低劑量的阿司匹林（LDA,50-100 mg）可用于高危孕婦預(yù)防子癇前期、單獨(dú)或聯(lián)合低分子肝素（LMWH）用于抗磷脂綜合征（APS）、易栓癥（PTS）、自身免疫性疾病（AID）等。 LDA 能不可逆地抑制血小板環(huán)化酶，減少血小板血栓素 A2（TXA2）的生成，進(jìn)而影響血小板聚集及抗血栓形成，達(dá)到抗凝作用。 該藥因?qū)?TXA2 有強(qiáng)大而持久的抑制作用，可加重出血傾向，合成 TXA2 能力恢復(fù)則需等到新生血小板補(bǔ)充，需 7-8 天。 一般情況下，對于擇期手術(shù)病人，如術(shù)前服用阿司匹林，建議停藥至少 5 天，如病人術(shù)后無明顯出血征象，24 小時(shí)后可恢復(fù)服用 。用藥期間密切關(guān)注孕產(chǎn)婦出血情況 3 華法林： 華法林通常應(yīng)避免用于妊娠女性，該藥能自由通過胎盤并且具有致畸性，在妊娠 6-12 周之間給藥時(shí)致畸風(fēng)險(xiǎn)最高；華法林可致胎兒出血，對分娩前胎兒尤其重要。 所以，華法林在懷孕 6-12 周和晚孕的中后期之后禁止使用。華法林僅用于有極高風(fēng)險(xiǎn)（如有機(jī)械人工心臟瓣膜）的孕婦進(jìn)行抗凝治療。 華法林為香豆素類抗凝血藥，通過抑制維生素 K 依賴的凝血因子 II、VII、IX 和 X 的合成發(fā)揮作用，在治療劑量，華法林能使相關(guān)凝血因子的合成率降低 30-50%，降低凝血因子的生理活性。 對于術(shù)前口服華法林的孕婦，如已確定停用華法林合適，通常在擇期手術(shù)前 5 日停藥，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤ 1.4 時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。 孕產(chǎn)婦使用華法林出現(xiàn)出血，可使用維生素 K1 進(jìn)行拮抗 。 小結(jié)：產(chǎn)后出血不僅因病理改變引起，同時(shí)分娩前或分娩時(shí)使用的藥物也可能會(huì)增加其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；使用上述藥物時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注陰道流血情況，警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。 |
|
|
