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在古代，人類奔跑在叢林中，廝殺在原野上，強(qiáng)大的止血功能是自然選擇的結(jié)果。 而在當(dāng)今血栓性疾病卻成為了人類的頭號公敵。 缺血性中風(fēng)和心肌梗死是兩種常見血栓性疾病。是中國人群是目前公認(rèn)的前兩位死亡原因。 雖然中風(fēng)分為缺血性中風(fēng)（腦梗）與出血性中風(fēng)（腦出血），但缺血性中風(fēng)占據(jù)絕大多數(shù)。 不管是中風(fēng)還是心梗，主要?dú)w結(jié)于動脈病變——主要是動脈粥樣硬化性心血管病，可導(dǎo)致全身心、腦、腎等各個(gè)器官病變。 而靜脈系統(tǒng)血栓性疾病卻不一樣，它的靶器官（襲擊目標(biāo)）只有一個(gè)。就像溪流最終匯入大海，靜脈內(nèi)的血栓脫落最終會止于肺動脈，在肺動脈內(nèi)栓塞（濾過），不會進(jìn)入動脈系統(tǒng)。外周淺表及小靜脈的栓塞血栓脫落，微小的血栓在完全可以在肺內(nèi)溶解吸收。但是當(dāng)深部粗大靜脈內(nèi)的形成大血栓，情況就不一樣，醫(yī)學(xué)上稱為深靜脈血栓（Deep Venus Thrombus DVT）。深靜脈血凝塊崩落后被血液帶走，經(jīng)過心臟被打進(jìn)肺部，栓塞肺動脈，即肺栓塞。 肺栓塞是歐美等發(fā)達(dá)國家最常見（沒有之一）的致死性急癥。美國醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的猝死者中經(jīng)解剖證實(shí)59%為肺栓塞，并且基本被誤診（誤診率高達(dá)70%）。根據(jù)2005年發(fā)表在《Blood》雜志的一篇流行病學(xué)調(diào)查，美國每年肺栓塞所致的死亡人數(shù)可能超過了心肌梗死與中風(fēng)。所以肺栓塞不僅僅只是猝死之王，還可能是死亡之王。 肺栓塞在英國的某地（Scandinavia）精確估算為0.16-0.18%。美國估計(jì)肺栓塞的年發(fā)病率為0.1%，而大于20歲成人總的心梗發(fā)病率為2.8%，但是，由于急診胸痛中心機(jī)制的廣泛建立，ST段抬高型心肌梗死病死率降低到了0.1-0.5%。而相對心肌梗死而言，肺栓塞發(fā)病率很低，病死率卻很高：總病死率3.5%-25%不等，而伴有休克發(fā)生時(shí)病死率高達(dá)31-58%。所以估算肺栓塞所致的死亡人數(shù)超過了心肌梗死。據(jù)推測國內(nèi)肺栓塞發(fā)病率甚至高于美國。 為了應(yīng)戰(zhàn)肺栓塞，一定規(guī)模的醫(yī)院都成立了肺栓塞快速反應(yīng)團(tuán)（Pulmonary Embolism Response Team，簡稱PERT）例如麻省總醫(yī)院的肺栓塞快速反應(yīng)團(tuán)就叫：MGH PERT。 那么國內(nèi)肺栓塞的情形如何呢？國內(nèi)不可能有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。 猝死：WHO定義在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死。 1，猝死“破案率”幾乎為0，因?yàn)殁篮?，調(diào)查排除他殺后即結(jié)案，罕有進(jìn)一步進(jìn)行尸體解剖“深挖追兇”。而法醫(yī)缺乏猝死解剖經(jīng)驗(yàn)，根本就無法認(rèn)識到肺栓塞，甚至沒有肺栓塞的概念。 2，而根據(jù)美國尸體解剖經(jīng)驗(yàn)，院內(nèi)猝死中肺栓塞高達(dá)59%，即猝死主要是肺栓塞。推測我們的猝死中肺栓塞也不少，因?yàn)闆]有數(shù)據(jù)表明肺栓塞有“種族歧視”。我們的誤診率沒辦法查證，還是因?yàn)闆]有實(shí)體解剖定案。 3，誤診：美國肺栓塞所致死亡70%誤診；肺栓塞能及時(shí)診斷的僅7%。我們同樣沒有數(shù)據(jù)。但是可以斷言：因肺栓塞猝死患者中，我們的誤診率接近是100%。通過下面病例你可以了解我們國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院肺栓塞的診治實(shí)際情況。 2014年4月6日晚，某地縣人民醫(yī)院，56歲女性的患者，病程10天。氣促、低血壓、低氧血癥，以心力衰竭治療，病情加重，多巴胺難以維持血壓。全科討論，準(zhǔn)備放棄。有位醫(yī)學(xué)院剛畢業(yè)的醫(yī)生提出是不是要考慮肺栓塞。問題又來了，醫(yī)院從來就沒有診斷過肺栓塞，也沒有診斷肺栓塞的檢查手段。遂轉(zhuǎn)院。我們先按肺栓塞抗凝治療，很快病情平穩(wěn)。隨后PCTA證實(shí)肺栓塞。 入院5小時(shí)后查CT證實(shí)肺動脈右主干、左下肺動脈栓塞。 實(shí)際上至今很多大型醫(yī)院都沒有開展診斷肺栓塞特異性檢查——CT肺血管成像。不是沒有儀器，而是不知道有這種病，沒想到去做這種檢查。關(guān)鍵是要意識到有這么一種“死神”叫肺栓塞，發(fā)生率不低，死亡率極高。 病人經(jīng)過人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)順利，高高興興出院走回家。過了幾天甚至幾個(gè)月猝死，也有還沒走出醫(yī)院大門突然倒下，再也沒有起來。多年前，這種死亡讓醫(yī)師百思不得其解。這樣的猝死反復(fù)出現(xiàn)，引起的重視——原來是肺栓塞?，F(xiàn)在我們知道換髖關(guān)節(jié)術(shù)后如果不防治，深靜脈血栓發(fā)生率超過30%，而深靜脈的大血栓一旦脫落，隨即肺栓塞，猝死緊隨而來。 《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成》的骨科指南已經(jīng)不是第一版了。 顛覆既往大手術(shù)后用止血藥物，目前更注重大手術(shù)后抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成。 腦出血都推薦抗凝（活血）防靜脈血栓。 ACCP第九版指南推薦：腦出血患者如果不能活動，2天后建議預(yù)防性抗凝治療——基于大量病例的循證學(xué)依據(jù)表明：這樣不光有降低死亡率趨勢，還顯著的改善患者的功能預(yù)后。 診斷肺栓塞 與中風(fēng)、心梗不同，肺栓塞的篩查極其困難。出現(xiàn)偏癱、言語、意識異常，很容易想到中風(fēng)。胸痛胸悶發(fā)作時(shí)查心電圖，篩查心肌梗死也不困難。 1，癥狀與體征 該表格是現(xiàn)實(shí)肺栓塞癥狀病例的統(tǒng)計(jì)。因?yàn)榕R床體征和癥狀都沒有特異性，所以肺栓塞無法快速確診。多數(shù)現(xiàn)實(shí)情況是病人猝死，不給醫(yī)生機(jī)會確診。 與心梗出現(xiàn)缺血性疼痛不一樣，肺有肺動脈與支氣管動脈雙重供血，幾乎不會有缺血性胸痛。 2，檢查 第一，心電圖。既往很多教材指出典型肺栓塞的心電圖是SⅠQⅢ TⅢ。 該圖診斷肺栓塞敏感性極低，特異性較高 實(shí)際上多數(shù)肺栓塞的心電圖沒有特異性?？赡苄穆噬钥?，部分表現(xiàn)為竇性心動過速。 現(xiàn)實(shí)中伴休克的肺栓塞患者心電圖：竇性心動過速。 第二，多數(shù)肺栓塞患者心臟彩超無特異性。 第三，診斷金標(biāo)準(zhǔn)：CT肺血管成像。而常規(guī)CT及增強(qiáng)偶爾也能診斷肺栓塞。CT肺血管成像很多醫(yī)院都未開展。并且該檢查受到考慮射線、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保等限制。 其它檢查：略。 治療肺栓塞 急性肺栓塞的治療極具急診特點(diǎn)——先開槍，再瞄準(zhǔn)。 按目前的臨床指南，高度懷疑肺栓塞即應(yīng)開始胃腸道外抗凝治療。確診后根據(jù)情況可予以溶栓。標(biāo)準(zhǔn)化抗凝是絕大多數(shù)患者的最佳選擇。 自1992年至今20多年來肺栓塞的研究與爭議幾乎都集中在溶栓與抗凝。曾風(fēng)靡全球的靜脈濾器最終發(fā)現(xiàn)毫無獲益（除非有抗凝禁忌）。而介入也非首選。罕有需要外科手術(shù)治療。 中國醫(yī)生提出急性肺栓塞治療急診新方案發(fā)表在European Heart Journal： 預(yù)防肺栓塞 減少死亡的關(guān)鍵在于預(yù)防。 去年5月一患者剛?cè)霌尵仁?0分鐘即發(fā)生心跳呼吸驟停。持續(xù)心肺復(fù)蘇，床旁超聲發(fā)現(xiàn)右心室大，立即臨床診斷肺栓塞，予以復(fù)蘇中阿替普酶溶栓，持續(xù)心肺復(fù)蘇100分鐘后復(fù)蘇成功，患者幾小時(shí)后神志清楚。1天后情況穩(wěn)定后肺血管CT成像確診肺栓塞。而就在當(dāng)天另一個(gè)在超聲中發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓的患者，剛從超聲診斷床站立起來就再也沒有起來…… 近年來有收治了幾例心肺復(fù)蘇后綜合征，最終確診為肺栓塞的病例。要知道心肺復(fù)蘇在我國的成功率總體低于1% 無數(shù)次從新聞與網(wǎng)頁報(bào)道長時(shí)間打游戲猝死，而且都很年輕。 好在網(wǎng)吧基本都裝有監(jiān)控，刑警與法醫(yī)到場后，排除他殺可能，給出的結(jié)論是猝死——WHO定義在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病（非他殺）而突然死亡即為猝死。 法醫(yī)的初步推斷也是最后的推斷，因?yàn)闊o數(shù)例網(wǎng)吧打游戲猝死都沒有最終尸體解剖。通常的最后給出的猝死結(jié)論是過勞死、心源性猝死。過勞死與猝死一樣都不是一個(gè)真正病因明確的醫(yī)學(xué)診斷。而心肌梗死與腦卒中通常不會這么快死亡。 同時(shí)在持續(xù)打游戲出現(xiàn)意外但最終存活的年輕患者中，罕有心肌梗死與腦卒中的報(bào)道。但是一種疾病卻不斷浮出水面。 而香港一名打游戲猝死，經(jīng)尸體解剖明確為肺栓塞。加上美國院內(nèi)猝死尸檢流調(diào)結(jié)論，估計(jì)猝死的游戲者都死于肺栓塞。 與動脈粥樣硬化性心血管?。ㄐ募」Ｋ琅c中風(fēng)的主要病因）需要20-30年以上慢性病變過程不一樣，肺栓塞的病因深靜脈血栓形成只需要幾天甚至幾小時(shí)。所以心肌梗死隨年齡的增加比例增多。而肺栓塞對年齡的選擇性小。 雖然有無數(shù)的原因，多種危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜而導(dǎo)致深靜脈血栓，但是最常見的原因只有一個(gè)：不活動！ 最初靜脈血栓癥在國外又稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)艙空間比較狹小，肢體沒有足夠空間活動，久坐不動，血流緩慢，形成血栓。那是不是坐火車及長途汽車就沒有？不是。試想，幾十年前，有機(jī)場的城市，能坐飛機(jī)人士（哪怕是經(jīng)濟(jì)艙的），也只有他們能得到當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷?？上е两裎覀兒芏噌t(yī)院都沒法診斷肺栓塞。 我的肺栓塞的病人中不活動是最主要的病因：平常工作累，近幾天休假，半躺著看了幾天電視；懷孕了，天天在床上躺；生病后在床上躺了幾天；甚至有心肌梗死的病人雙聯(lián)抗血小板（抗血栓）治療中，因?yàn)椴桓一顒右渤霈F(xiàn)肺栓塞的。 Vichow生于1821年、死于1902年。 事實(shí)上大多數(shù)致命肺栓塞根本沒有診斷與治療的機(jī)會——直接猝死。 箭頭所指，為長115.7mm，粗約40mm的下腔靜脈血栓，血栓中間有鈣化。 這是去年6月份的病人，46歲女性。藏得這么深的靜脈血栓，如果不是有常規(guī)CT發(fā)現(xiàn)異常鈣化，以目前的醫(yī)學(xué)常規(guī)，根本就不會進(jìn)行靜脈血管成像的檢查確診。而這么大的血栓一旦脫落，直接填塞心臟死亡。該女士是幸運(yùn)的，她的這個(gè)大血栓沒有完全脫落，只有反復(fù)部分脫落形成肺栓塞。我相信還有很多這樣的病人，沒有診斷發(fā)現(xiàn)這個(gè)病，直接猝死。 英語中有句諺語：I rest, I rust! 我休息，我就生銹。 而如果你不活動，你就會長血栓。血栓在深靜脈潛伏，血栓脫落，常常一擊致命！ 參考文獻(xiàn)： 2014年ESC發(fā)布的《急性肺栓塞診治指南》 BMJ軟件《最佳臨床實(shí)踐》 |
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