神外前沿訊，煙霧病是一種病因不明、以腦血管慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。

目前，煙霧病在我國的發(fā)病率和患病率有逐漸上升的趨勢，但在診斷和治療上仍存在諸多爭議（詳見《煙霧病共識》）

近年來，北京天壇醫(yī)院 /北京大學國際醫(yī)院神經(jīng)外科王嶸教授每年要完成 400 臺左右的煙霧病手術，這個數(shù)量在國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生中名列前茅。

但王嶸教授認為手術量只是第一步，并沒有什么特別值得可圈可點之處，對于一個醫(yī)生來說，更重要的是要在手術技術成熟的基礎上，有對疾病不斷深入的理解和判斷；更不能只追求手術做的漂亮，而忽視患者的最終獲益。

手術視頻

（本視頻僅供醫(yī)學人士交流學習之用）

近日，在北京天壇醫(yī)院腦血管病中心三病區(qū)醫(yī)生辦公室里，王嶸教授向我們講解了一例精彩的「顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術」的手術視頻，并圍繞這例手術和我們探討了三個層面的話題：

第一，煙霧病的手術指證和手術效果？

這顯然是煙霧病外科治療的最基本問題，但王嶸教授卻認為在這個問題上，我們需要研究和理解的東西還有很多。比如煙霧病患者腦認知、情感等高級腦功能缺乏評價體系、復雜的腦血流灌注下降與代償機制的作用等，目前都沒有建立客觀、準確和全面的圍手術期評價體系；而現(xiàn)在應用的簡單的臨床查體、問診和有限的影像學檢查，都難以滿足對缺血性腦病高級腦功能的評價。

第二，哪些術式能讓患者最終獲益？

王嶸教授認為，血管吻合技術是我們治療這類疾病不可或缺的手段，但我們的目標是治病而不僅是吻合血管，對于從事缺血性腦血管病的外科醫(yī)生來說，更多精力應該關注個體化評估每位患者，選擇個體化的手術方案，最大限度控制手術并發(fā)癥。

在術式選擇上，王嶸教授認為無論貼敷和搭橋，都是治療煙霧病的合理選擇，不能忽略也不能夸大這兩種術式的特點，作為以治療煙霧病及動脈閉塞為特點的醫(yī)療中心，顯微血管搭橋術應該是不可缺少的核心技術。

王嶸教授本人采用最多的術式還是搭橋結合貼敷術。在有些類型，例如：在出血性煙霧病、動脈硬化性動脈閉塞的治療上，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，直接搭橋術還是應該作為首選術式，只是在血管條件不能滿足吻合需要的時候才會采用貼敷術。

第三，搭橋手術難不難？應該注意什么？

王嶸教授認為青年醫(yī)生學習煙霧病搭橋手術，只要勤學苦練并有手術機會，手術操作技術并沒有多難。

但在手術操作中，王嶸教授一直在強調(diào)血管吻合口的通暢不等同于建立有效血流，即使吻合口通暢基本達到 100%。另外，王嶸教授在手術實戰(zhàn)中也有自己的一些經(jīng)驗體會，比如他們團隊習慣于把整條顳淺動脈剝離出來，認為其有利于術后血管擴張，增加灌注；對于合并動脈硬化的患者，顳淺動脈內(nèi)膜明顯增厚時，要剝脫處理吻合口的增生內(nèi)膜，以更好的匹配 M4 段血管的質(zhì)地。

術者訪談

神外前沿：煙霧病如果做了搭橋手術之后，還用再做貼敷手術嗎？

王嶸：這有兩個原則，第一是術前個體化評估，有些患者不適合搭橋，所以單純做貼敷；其中 2/3 病人適合做搭橋。對于適合做搭橋的患者，我們不但做搭橋，同時也做帖敷，不采取單一手術方式。因為顳淺動脈有兩支，一般我們采用前支做搭橋，后支做貼敷，還有硬膜翻轉。

這樣就把所有可能都做到位，會有更多選擇。所以，搭橋和貼敷兩者結合起來，可能比單一術式效果要好。

神外前沿：有些病人只做貼敷的，如果病情比較危及的話，貼敷會不會起效太慢了？

王嶸：煙霧病或動脈閉塞都屬于慢性疾病，發(fā)展有一段過程。無論是出血/缺血煙霧病，無論是出血或梗塞，醫(yī)生一般不主張在這種急性發(fā)作期做手術。一般在 1-3 個月后，在血流穩(wěn)定時做手術，這時可能會更安全一些。

神外前沿：搭橋手術的縫合技術對年輕醫(yī)生來說是否是個挑戰(zhàn)？

王嶸：我覺得沒有什么問題，因為血管吻合是顯微神經(jīng)外科操作基本功，其它技法如：切除、顯露、止血等在平常訓練中有困難，但這種高倍鏡下的顯微血管吻合是每位神經(jīng)外科醫(yī)生在研究生或入科前均要培訓的。如果基本功練好了，解剖比較熟悉，再積累一些經(jīng)驗，我覺得做手術應該是沒有什么太大問題。

神外前沿：那神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)難度在哪里？

王嶸：神經(jīng)外科培養(yǎng)醫(yī)生，難度不完全在于手術操作，我們也反對把手術操作過于神化。其實只要有充分的機會和勤奮的練習，無論哪個亞專業(yè)的手術，對年輕醫(yī)生來說掌握起來應不是太大的困難。

做手術只是神經(jīng)外科醫(yī)生的第二階段，是掌握一種治療方式，但更難的在于對疾病的深入理解，包括病因學、發(fā)病機制、類型等的獨到判斷等，這是更高階段。

其實，水平高低不能看年資，還是要看手術病例的積累，其實年輕醫(yī)生初始水平都相差不大，關鍵看有沒有更多手術機會。

神外前沿：煙霧病手術中搭橋比貼敷還是要難很多？

王嶸：搭橋和貼敷完全不是一個級別的難度，國內(nèi)做煙霧病比較多的醫(yī)生，一般年手術量都在二三百臺以上。對于手術技巧來說，沒有捷徑，就是勤練。

神外前沿：血管吻合器出現(xiàn)了，會不會降低搭橋手術的難度？

王嶸：國外多年前就有此技術，類似于吻合器，但吻合血管直徑要求在 3 毫米左右，3 毫米勉強達到冠脈搭橋水平，我們現(xiàn)在血管直徑一般都在 1 毫米左右。

神外前沿：血管吻合一般縫幾針？

王嶸：縫合幾針其實問題都不大。間斷縫合一般 10 針；我多采用連續(xù)縫合，大約 12-14 針，最多有過 20 針。連續(xù)縫合時，增加縫針密度可以保持血管擴張的形態(tài)。

神外前沿：縫合后應該怎么操作，要注意什么問題？

王嶸：吻合完成后，我們一般先放開搭橋端（中動脈 M4）動脈瘤夾，當然先放開近端或遠端也都沒問題。放開之后，如果顳淺動脈充盈，就說明吻合口通暢。

但我反復強調(diào)，吻合口通暢不一定有有效血流。手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)生吻合口通暢率基本上可以達到 100%，但術后是否形成有效血流，經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生也很難達到 100% 了。

神外前沿：為什么不能形成有效血流？

王嶸：原因有多種可能，有時候遠端阻力會逐漸阻礙血流，有時候遠端或顳淺動脈會出現(xiàn)血栓，如果術中發(fā)現(xiàn)血管不通暢就要做二次處理。

神外前沿：如何提高有效血流形成？

王嶸：一是沖血管時，把血栓沖都沖出來；二選擇適當?shù)难?。為什么有些病人開顱后發(fā)現(xiàn)不適合做搭橋手術，就是因為測血流時發(fā)現(xiàn)有些病人殘余血流較高，形成了壓力，恰巧顳淺動脈血流相對較低的話，這時兩邊血流會形成對沖，即便有幾毫升/min 的血流，也滿足不了腦灌注。所以這種情況下，我們寧可做貼敷，類似種莊稼那樣，讓其自己去生長。

神外前沿：貼敷和搭橋如何選擇，有什么區(qū)別？

王嶸：貼敷與搭橋本身并不存在矛盾，這是兩個理念，兩種方法。如果說腦缺血像干旱的話，貼敷就類似于干旱之后的人工降雨，貼敷優(yōu)勢是操作簡單，覆蓋面積廣，劣勢是「靠天吃飯」，血管能否生長出來不可控。我們也見到過搭橋之后做了貼敷的病人，回來復查發(fā)現(xiàn)貼敷的血管完全不生長的。

對于搭橋手術來說，理論上形成有效血流后，血流一旦形成后是流到血管內(nèi)的，相當于解決旱情時的「引灤入津」、「紅旗渠」，是把水引到河道里，血流該往哪流動就往哪里流動，是符合生理狀態(tài)的，而且一旦有效血流穩(wěn)定后，會持續(xù)灌注的。

神外前沿：搭橋和貼敷，究竟哪個治療效果更好？

王嶸：貼敷和搭橋這兩種方式已存在很長時間，早期國內(nèi)開展煙霧病手術時也產(chǎn)生過一些爭論，但我認為這種爭論完全沒有必要，個體化評估后該做什么就做什么，兩種技術都撐握是高一點的基本要求。

實際上，大量數(shù)據(jù)和長期隨訪結果我們正在統(tǒng)計。要討論手術對出血或缺血的效果，我覺得最好需要 10 年隨訪，不能急功近利。但目前有些中短期隨訪的文章對臨床也是一個借鑒，我們也在虛心的學習。

神外前沿：那如何建立煙霧病的手術治療效果的評價體系？

王嶸：我覺得對煙霧病評估效果，一是要有大量隨訪病例而且隨訪時間足夠長；二是判斷哪種手術好不好、做不做手術，在煙霧病或缺血性腦血管病最大的問題是評價體系。

我們現(xiàn)在更多的只是主觀評價，手術后是否再出血是比較好量化的，但是大腦的高級功能如認知、情感等，目前對這些高級腦功能的評價做得很不好。

現(xiàn)在只能用神經(jīng)內(nèi)科的評價體系來評價患者的肢體肌力、語言等，可能病人這些指標都很好，但就是存在認知障礙。而通常這種有煙霧病引起的認知障礙反而比單純的運動功能障礙要重，但目前的臨床評價體系很難體現(xiàn)。再有就是血流的改善，目前也沒有非常好的定量評價體系。

未來評價體系的進步，我感覺可能要依賴于相關檢查手段，甚至基礎的物理學、電子學、影像學、計算機學等綜合進步，等到可以對腦認知功能做全面評價后，再來評價這些病人，可能才會得出相對客觀的結果。

手術過程及講解

測血流：術中血流方向和血流量，看這根血管適合搭橋還是貼敷，這是依據(jù)。

處理顳淺動脈：顳淺動脈有兩種處理方法，一種暴露顳淺動脈 1 厘米左右，夠搭橋即可，目前醫(yī)生大多采用此方法；我們習慣把整條顳淺動脈的一支剝離出來，我們的研究顯示，這么做有利于術后血管擴張。因為血管外的結締組織中有一些神經(jīng)成份，可能會阻礙血管的擴張。

沖洗：肝素溶液徹底沖洗顳淺動脈內(nèi)腔，因為阻斷一段時間了，目的之一把血栓沖出去，第二擴張血管讓血流更充分，同時也測顳淺動脈血流量。一般來說，中國人一根顳淺動脈在 30 毫升/分鐘，也有到 70-80 毫升/分鐘，但很少見。這位病人年齡比較大，還有些動脈硬化成份，內(nèi)膜阻礙血流，需要把其沖洗干凈。

阻斷：我們當時用最小臨時動脈瘤夾阻斷搭橋目標血管，此夾對于 1 毫米血管略顯大。因為血管太細，沒有適合的刀來切開血管壁，所以我們一般會用 1 毫米注射器針頭代替刀去剝開；另一種方法剪出一個魚嘴樣的口，有利于其擴張。要根據(jù)顳淺動脈直徑，擴大大腦中動脈分支吻合口的寬度。用肝素溶液把搭橋目標血管內(nèi)腔里血栓沖出去。

縫針：縫合是端側吻合或端端吻合。傳統(tǒng)方法先固定兩邊關鍵針，讓血管保持相對穩(wěn)定，然后每邊縫 4 針，大約共總結 10 針左右，但這不是絕對的，有人喜歡多縫或少縫。目前大多數(shù)人用間斷縫合，我喜歡用連續(xù)縫合。連續(xù)縫合的針數(shù)可能更多些，一般 10-12 針，有時 16 針，甚至 20 針也都有。如果針縫少了，有可能血管后收縮和移位，不利于血管擴張；縫針越多越易保持血管擴張狀態(tài)。

術前資料

患者中年女性，發(fā)作性右側肢體無力伴言語不清 4 月，正規(guī)藥物治療 3 個月仍有發(fā)作，經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）確診為雙側頸內(nèi)動脈閉塞。

術后影像學資料

STA-MCA 搭橋術，術后 CTA，搭橋通暢。

術者簡介

王嶸，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科/北京大學國際醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師。主要從事顱腦血管病的治療及相關臨床研究。曾參與多項科研項目，如「十五」攻關項目、「首都發(fā)展基金」項目等。擅長各種常見的腦血管疾病的手術治療，如：動脈閉塞的血管搭橋術、頸動脈內(nèi)膜切除術、腦動脈瘤、血管畸形等。