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接下來要研讀的醫(yī)案，均出自宋代大醫(yī)許叔微。我（注：作者）挑選了病人被誤汗和誤下之后，許叔微大夫收拾殘局或成功或不成功的案例。一婦人，得傷寒?dāng)?shù)日，咽干、煩渴、脈弦細(xì)，醫(yī)者汗之，其始衄血，繼而臍中出血。醫(yī)者驚駭而遁。予曰：少陰強(qiáng)汗之所致也，蓋少陰不當(dāng)發(fā)汗。仲景云：少陰強(qiáng)發(fā)汗，必動其血，未知從何道而出，或從口鼻，或從耳目，是為下厥上竭。此為難治。仲景云無治法，無藥方。論曰：本少陰證，而誤汗之，故血妄行，自臍中出。若服以止血藥，可見其標(biāo)，而不見其本。予以治少陰之本，而用姜附湯，故血止而病除。一婦人，患傷寒?dāng)?shù)日，心煩、口渴、脈弦細(xì)，大夫讓她服了發(fā)汗的湯藥，她開始出鼻血，隨后肚臍也開始出血。大夫倉皇而逃。后來，許叔微大夫接手，他說病人應(yīng)該是少陰病，而少陰不能發(fā)汗。因仲景的《傷寒論》里說：少陰病如果強(qiáng)行發(fā)汗，“必動其血”，出鼻血、眼睛流血、耳朵流血，或其他地方都有可能（出血），很難治。許大夫給病人服用了幾次姜附湯（干姜＋附子），病人停止了出血，后微微出汗而康復(fù)。證很少：咽干、煩渴、脈弦細(xì)，發(fā)汗后出鼻血，肚臍出血。咽干、煩渴，這兩個證是發(fā)汗之前的證還是發(fā)汗后繼續(xù)存在的證？真不清楚。如果繼續(xù)存在，咽干、煩渴僅僅能確定有上熱，是真正能量富余的熱呢？還是虛火呢？還是陰證陰陽即將離絕的熱呢？且往下讀。發(fā)汗后，病人出血——按照《傷寒論》對于人體的解讀，可以反推，病人必定有津液虛這個前提，所以強(qiáng)發(fā)汗之后，津液枯竭，邪氣卻仍在，于是，身體只好動用血液來排邪。動血排邪之后，津液則更虛了，那虛到陰證了嗎？我們需要把脈確定脈有沒有弱到陰證的程度。案例里對脈的描述只有“弦細(xì)”二字，只能推測有可能是陰脈。假設(shè)是陰脈，加上汗枯血出這種津液極虛的證，脈和證也算能相應(yīng)。這個推測如果成立的話，用附子干姜大方向肯定沒有錯，病人也因此血止康復(fù)了。黃土湯里有附子，正好針對陰證；有黃芩，針對上熱；有灶中黃土，穩(wěn)定中焦、穩(wěn)定胡亂出血的勢頭；有阿膠和地黃，驅(qū)瘀的同時能給血以能量。事實(shí)上，人體并非5A級防盜門，有時候，切中要害的兩三味藥正好補(bǔ)足了人體的最嚴(yán)重的短缺，之后人體便能發(fā)揮其強(qiáng)大的自愈功能去自己治病。話說回來，許大夫確實(shí)治好了這名患者，但細(xì)細(xì)讀完，真有不少擔(dān)憂和疑問：許大夫在斷病人是否是陰證時，并未以脈為基準(zhǔn)——他只說“脈弦細(xì)”，對于脈的強(qiáng)弱、充實(shí)與否毫無提及，是他本人不太在意嗎？陰證的典型脈是弱、無力、空，如果只是“弦細(xì)”，并非是確定的陰脈。編者按：顯然作者沒有學(xué)習(xí)過張仲景脈法之《辨脈法》一篇，按《金匱玉函經(jīng)》相關(guān)原文說得比較清楚：“問曰：脈有陰陽，何謂也?答曰：脈大為陽，浮為陽，數(shù)為陽，動為陽，滑為陽；沉為陰，澀為陰，弱為陰，弦為陰，微為陰。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死?！笨芍?，相對而言“弦細(xì)”脈不用推測即可判定屬陰脈。許大夫是如何斷的少陰?。?/section>病人的狀況確實(shí)非常類似《傷寒論》第294條：“少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治?！?/section>如果許大夫不是以脈的強(qiáng)弱和充實(shí)度來斷的少陰證，那他可能是以條文所述的“果”來反推的條文所述的“因”——也因此定了少陰病。這種脫離人體、依葫蘆畫瓢的斷病思路，是不是過于輕率呢？病是千變?nèi)f化的，不可能次次都符合《傷寒論》條文，遇到跟條文對不上時，他怎么辦？條文只說“難治”，他就宣布“無法治、無藥方”，這跟西醫(yī)宣布一個人得了癌癥有什么區(qū)別呢？編者按：結(jié)合“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！啊眰?strong>脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸?！薄皞呷眨瑹o大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也?！?/section>推測，這應(yīng)該是陽去入陰之少陽轉(zhuǎn)系少陰的誤治案例，依許師意當(dāng)判定為少陰?。峄C，多陰虛）。少陽、少陰皆禁汗，而“煩渴”當(dāng)以津傷為要，“醫(yī)者汗之”是為火上添油，直犯“虛虛”大戒，故而傷津動血、甚至陽隨陰脫以致“下厥上竭”。“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰辏坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！痹S師認(rèn)為此時陰陽兩虧、氣不攝血，當(dāng)以溫陽助氣為要為急。作者認(rèn)為條文只說“難治”，他就宣布“無法治、無藥方”，注意前言“仲景云”，是說張仲景在此條沒有給出現(xiàn)成的法治與藥方，“難治”其意肯定不是簡單一方一法所能盡述的，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”“若能尋余所集，思過半矣”，書中自有答案。許師用姜附湯溫陽攝氣統(tǒng)血，是為給出他的一方一法，收到良效，是為可取可師之法。作者提出黃土湯融固澀補(bǔ)氣溫陽滋陰為一體標(biāo)本兼顧，亦或許不失為可選之方法。孰優(yōu)孰劣，紙上談兵無法宣說，當(dāng)以具體情況為宜，療效為準(zhǔn)。“本少陰證，而誤汗之，故血妄行，自臍中出?！?/strong>——這是許大夫?qū)Υ酸t(yī)案的論述，卻只說了“少陰誤汗”會導(dǎo)致“血妄行”這個結(jié)果，并未說身體為何會這樣。終究是以結(jié)果在解釋結(jié)果。此番論述，僅僅復(fù)述了《傷寒論》條文，對于研究《傷寒論》的人而言、對于研究這則醫(yī)案的人而言，無甚啟發(fā)。編者按：此言差矣！“臍中出血”雖為奇癥，但印證了仲景“未知從何道出”的預(yù)期判斷，極具臨床參考價值。尤其是許叔微在師不出方的情況下，有所突破，而不是“畏難”止步不前。所謂“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”，方為真正的“好學(xué)生”。如果是“無甚啟發(fā)”，且看看其他醫(yī)家的點(diǎn)評：
趙蘭才評注： 婦人屬陰，陽弱者多，患傷寒?dāng)?shù)日，陰陽兩虛，病入少陰，故咽干，煩渴，脈弦細(xì)，外無表證，不應(yīng)發(fā)汗，反強(qiáng)發(fā)其汗，更傷陰耗氣，陽不固陰，營血激動，升越于上，故致衄血、臍中出血，成下厥上竭之候，治下厥當(dāng)用溫，而上竭又宜涼，顧此失彼，確屬難治。許氏以治少陰為本，用姜附湯回陽，陽能固則陰血亦自止，此治法實(shí)補(bǔ)仲景之缺如，若稍佐以丹皮或炒梔子當(dāng)更妙。 熊寥笙新注： 本案為少陰強(qiáng)汗出血證。少陰病為氣血兩虧證，如不辨證而強(qiáng)汗之，陽虛之體必亡陽，陰虛之體必傷陰?；颊叩脗?dāng)?shù)日，咽干煩躁，脈弦細(xì)，前醫(yī)認(rèn)為三陽表癥而汗之，此誤也。此案始則衄血，繼則臍中出血，為誤汗陽氣益虛，陽不固陰所致，故用姜附湯回陽，陽能固則陰血自止。《傷寒論》中，每有不治難治之癥，許氏精傷寒，往往能治，所謂不治，原非定論。本案仲景謂為難治，故無治法，亦無藥方，許氏投以姜附湯而愈，可補(bǔ)傷寒治法之不逮。 陳克正評按： 陽亡于下，厥從下起，故稱“下厥”。陰竭于上，血從上出，故稱“上竭”。這是少陰病而強(qiáng)發(fā)汗后，所致陽亡于下、陰涸于上的危候。張仲景認(rèn)為難治，未出方藥。許氏用姜附湯救下亡之陽，從本治療，其病得愈。此時治療若以滋陰回陽并用，如景岳六味回陽飲(人參、附子、炮姜、炙草、熟地、當(dāng)歸)之類，可能更為周到。 “予以治少陰之本，而用姜附湯，故血止而病除?！薄獞?yīng)該說，許大夫只是以方證對應(yīng)的方法治了陰證之本，并未推敲人體明白人體的困局，也就談不上治療了人體之本。編者按：關(guān)于人體生理病理討論，值得指出的是所謂“人體之本”與“少陰之本”應(yīng)該明白各有所指。作者善用其師劉希彥的津液理論理解中醫(yī)，而劉私淑胡希恕大師（胡老是湯本求真的鐵粉），一脈相承“津液=陽氣”學(xué)說，故其“人體之本”全以津液為主導(dǎo)來說理值得商榷。《內(nèi)經(jīng)》有篇章《素問·金匱真言論》說：指出“精者，生之本也”，又《靈樞·決氣》：“人有精、氣、津、液，血、脈，余意以為—?dú)舛?。此為“人體之本”。許叔微所謂“少陰之本”當(dāng)是指陽氣而言。其姜附湯用方立意亦在于此。看來，哪怕是一千年前宋代的大醫(yī)，也并未參悟到《傷寒論》的組方核心——津液盛衰這個關(guān)鍵法門——他們未放在眼里。宋代普通醫(yī)生胡亂汗、下，大醫(yī)能適當(dāng)收拾殘局，已經(jīng)是不得了的事了。編者按：權(quán)引柯韻伯的話作結(jié)：無陽，不能作汗，而強(qiáng)發(fā)之。血之與汗，異名同類，不奪其汗，必動其血矣。上條火劫發(fā)汗，上傷心肺，下竭膀胱，猶在氣分，其害尚輕。峻劑發(fā)汗，傷經(jīng)動血。若陰絡(luò)傷而下行，猶或可救；若陽絡(luò)傷而上溢，不可復(fù)生矣。妄汗之害如此。
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