 近日，《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》正式公布，醫(yī)學界心血管頻道再次邀請周鵬老師執(zhí)筆，為讀者奉上這篇“深度解析”! 核心提示 “后他汀時代”，“他汀 + 依澤替米貝”、“他汀 + PCSK9抑制劑”和“他汀 + 依澤替米貝 + PCSK9抑制劑”把我們帶進了“狂飆突進式”降脂時代。 眾多的證據(jù)一致表明，目前“狂飆突進式”的降脂運動也帶來了降脂治療的“狂飆突進式”的包括降低卒中在內(nèi)的降低主要不良心血管事件（MACE）相對得益。但目前也有研究資料表明：降脂目標已經(jīng)進入了“增加出血性腦卒中風險”這個區(qū)間（<1.8 mmol/l，70=""> 我們再次邀請美國華裔心臟協(xié)會（CNAHA）公共健康教育部部長、北京明德國際醫(yī)院內(nèi)科主任周鵬教授與大家一同深入探討、剖析這個焦點問題，歡迎各位同道留言、爭鳴和指正。 閱讀提綱
01 降脂治療新時代 沿襲并發(fā)揚了2017年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學會（ACE）指南建議的LDL-C 1.4 mmol/L（55 mg/dL）目標值，作為全球影響力最大的心血管專業(yè)領域內(nèi)的盛會之一，2019 歐洲心臟心臟協(xié)會科學年會上發(fā)布了歐洲心臟協(xié)會和歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會（ESC/EAS）最新的血脂管理指南。 該指南對在2年內(nèi)經(jīng)歷第二次血管事件（無需與第一次事件同類型）的患者、對極高危心血管風險的患者（無論是二級預防還是少有的一級預防），開啟了降脂治療（降低LDL-C）的1.0 mmol/L（40 mg/dL）或1.4mmol/L（55 mg/dL）新時代，這是歐洲新血脂指南的重中之重（見下圖）。   一向以穩(wěn)健而著稱的ESC/EAS在其新血脂管理指南中指出：
幾天前，與2019 ESC/EAS新血脂指南同步發(fā)布的ODYSSEY OUTCOMES最新分析結(jié)果也表明，他汀基礎上加PCSK9抑制劑治療后達到極低LDL-C水平的ACS患者（n=525）臨床結(jié)局更佳：應用他汀基礎上加PCSK9抑制劑后，極低LDL-C水平組（LDL-C≤15 mg/L，0.39 mmol/L）較對照組（n=1675）顯著降低了MACE（包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中和因不穩(wěn)定型心絞痛住院）風險達29%（見下圖）。與對照組相比較，極低LDL-C組副作用未明顯增加。  事實上，最近幾年FOURIER 和ODYSSEY研究系列匯總分析結(jié)果已經(jīng)陸續(xù)表明：
以上證據(jù)和結(jié)果，會促使在有多種危險因素的人群中，推薦更積極的膽固醇降低目標值。 日益下調(diào)的血脂干預目標值，也引起了人們的擔憂：越來越低的降脂治療目標值，安全嗎？ 02 “降脂新時代”上空有朵飄忽不定的烏云 最近，降脂治療的新時代上空，飄來了一朵飄忽不定的烏云——過度降脂引起的腦出血問題：
以上前瞻性隊列研究結(jié)果表明：LDL-C<70 mg/dl（1.8=""> 03 心血管領域內(nèi)有關降脂治療和卒中的立場觀點 關于卒中問題，2019 ESC/EAS新血脂指南的觀點是：
關于卒中問題，ODYSSEY OUTCOMES最新分析結(jié)果的結(jié)果是：極低LDL-C組（LDL-C≤15 mg/L，0.39 mmol/L）出血性卒中風險并未增加。 04 強力降脂是降低還是增加卒中事件？ 卒中是指繼發(fā)于腦血流供應障礙的腦功能喪失。缺血導致的卒中占所有腦卒中的87%，出血導致腦卒中占13%。 強力降脂：因為給占卒中比例絕對多數(shù)的、87%的缺血性腦卒中患者的預防帶來了巨大得益，因此，從總體上大大降低了總卒中事件。 但目前有研究提示：血脂水平存在“J”曲線，血脂在<1.8 mmol/l（70="">眾所周知，出血性腦卒中一旦發(fā)生，其致死、致殘性，總體上要重于缺血性腦卒中。 如何看待眾多臨床試驗和指南結(jié)果：強力降脂“是否增加少量腦出血（出血性卒中）事件，并不確定”這一結(jié)論？ 卒中只是ASCVD患者MACE的表現(xiàn)之一，出血性卒中（腦出血）只占整個卒中事件的很小一部分即13%。 區(qū)區(qū)千人、幾千人或萬人規(guī)模的臨床試驗，樣本量太小，差別還沒有體現(xiàn)； 區(qū)區(qū)千人、幾千人或萬人規(guī)模的臨床試驗樣本，代表不了數(shù)億接受降脂治療患者的構(gòu)成的正態(tài)分布總體和真實臨床事件。 真實世界、真實事件，需要更大規(guī)模的、隨機的、對照的國際大規(guī)模多中心臨床協(xié)作試驗來幫助回答。 如何看待近年來一系列強力降脂治療、極低血脂水平（LDL-C水平）帶來的卒中風險和事件的降低？ 所有以他汀類藥物為基礎的降脂治療臨床試驗，卒中都是一個判斷療效的終點事件之一；所有以他汀類藥物為基礎的降脂治療，幾乎都無一例外地從總體上降低了卒中事件。 以他汀類藥物為基礎的強力降脂，因為對大部分即87%的缺血性卒中風險和事件的整體降低，可能掩蓋了它對少部分即13%的出血性卒中人群腦出血風險的增加和風險誘發(fā)出血事件的增加。 怎么看待《Neurology》最近的兩大前瞻性隊列研究結(jié)果？ 以上隊列研究只是高度提示：和血壓水平一樣，血脂水平也非?？赡艽嬖凇癑”曲線，LDL-C水平低于1.8 mmol/L（70 mg/dL）就可能步入腦出血（出血性卒中）這個區(qū)間，但血脂水平和腦出血的關系，還需要更多的前瞻性、隨機、、對照、雙盲、國際多中心、大規(guī)模臨床試驗來進一步證實。 如何告訴、怎么考慮患者朋友強力、大幅度降脂可能增加腦出血風險問題？ 最佳“風險-得益比”、“費用-效益比”原則下，讓患者充分知情，未來可能有MACE之一的以下卒中事件概率：
對已經(jīng)明確有出血性卒中家族史有需要強力降脂的極高?；蚋呶；颊?，非常審慎地考慮強力降脂治療：審慎建議<1.8 mmhg（70="">建議<1.4 mmhg（55=""><1.0 mmol/l（40="" mg/dl）="">建議。 05 結(jié)語 以他汀為基礎的降脂治療總體上降低卒中風險。最近有研究提示血脂水平進入低于1.8 mmol/L（70 mg/dL）這個區(qū)間，增加出血性卒中的風險。這一點，需要引起我們的重視。 2019ESC/EAD指南是一部“小百科式”的指南，很多問題都能從中找到有循證醫(yī)學證據(jù)的答案，但指南只是共性，永遠代替不了醫(yī)生對個體患者的具體情況的具體判斷。 專家簡介  周鵬教授 周鵬 ，男，臨床醫(yī)學博士、哲學博士、心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，留美博士后、研究員，北京明德國際醫(yī)院內(nèi)科主任。周鵬醫(yī)生是《西南醫(yī)科大學學報》特約編委，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會心肺復蘇學組委員，中國抗衰老促進會慢病防控工作委員會專家組常委，美國心臟協(xié)會會員，美國生理學會會員，美國心臟驟?；饡x務教員，美國科研協(xié)會會員，國際心電學會官方雜志Journalof Electrocardiology 和歐洲心臟協(xié)會官方雜志CardiovascularResearch等國際專業(yè)期刊的論文評閱人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）總編輯、美國華裔心臟協(xié)會（CNAHA）學術(shù)/教育委員會主席（2012-2018）、公共健康教育部部長（2018-）。 從2007年以來，49篇科研摘要被美國心臟協(xié)會（AHA）科學年會接受并已發(fā)表或即將發(fā)表在美國的《Circulation》雜志增刊上。 參考文獻：Circulation 2012; 125: e2; MMWR Weekly 2012; 61:379; Circulation 2016; 133: e388 本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道 本文作者：北京明德國際醫(yī)院內(nèi)科（100015）周鵬 責任編輯：董小雯 - End - |
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