文章來源： 中華骨科雜志,2019,39(16):973-974 作者：朱澤章 邱勇
隨著老齡化社會的來臨，脊柱退變性疾病的發(fā)生率逐年升高，而脊柱退變最嚴重的影像學表現(xiàn)為退變性脊柱側凸。近年來關于退變性脊柱側凸的臨床研究也呈現(xiàn)井噴之勢，退變性脊柱側凸的矯形策略不同于青少年特發(fā)性脊柱側凸，后者主要關注冠狀面?zhèn)韧笴obb角的矯正，而退變性脊柱側凸在矯形時更需要關注患者的平衡重建，尤其是冠狀面平衡，而對于側凸畸形的矯形則并不需要像特發(fā)性側凸那樣具有較高的要求。對于退變性脊柱側凸患者，術前存在的冠狀面失平衡是造成畸形進展、腰痛和腰椎功能損害的主要潛在因素之一。軸性疼痛常源于側凸凸側，導致冠狀面失平衡的進一步惡化。根性疼痛和神經源性跛行主要源于側凸凹側的壓迫，或是凸側的動態(tài)過度拉伸。這些癥狀在某些程度上與冠狀面失平衡同步加重[1]。為了解決這些問題，矯正冠狀面失平衡非常重要。但是在臨床中，恰恰很多時候，冠狀面失平衡非但沒有矯正，甚至在術后出現(xiàn)了加重，因此，在手術設計和術中矯形時需要充分認識術后冠狀面失代償?shù)奈ｋU因素。 一、重視危險因素的評估 對于退變性脊柱側凸矯形術后的冠狀面失代償，我們團隊在10余年前就認識到了這一點，并一直致力于對危險因素及手術策略進行分析和改進。在2009年我們團隊在《中華骨科雜志》上發(fā)表了退變性脊柱側凸的冠狀面失平衡分型及其臨床意義[2]，并在2016年針對冠狀面失平衡的發(fā)生率、術后失代償?shù)奈ｋU因素及冠狀面分型發(fā)表了英文版[3]。與矢狀面后凸畸形單純需要矯正矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）不同，冠狀面失平衡還需要考慮到失平衡的方向與側凸方向之間的關系。因此，我們提出將退變性腰椎側凸的冠狀面失平衡分成三型：A型為冠狀面未失平衡（C7PL-CSVL距離≤ 3 cm）；B型為冠狀面存在失平衡，且失平衡方向位于腰椎側凸的凹側；C型為冠狀面存在失平衡，且失平衡方向位于腰椎側凸的凸側。根據(jù)我們的研究，C型患者在手術矯形后仍然存在失平衡的概率高于A型和B型患者，主要原因是冠狀面C型失平衡的患者由于C7鉛垂線偏向凸側，在手術矯形中如果依然通過凸側整體加壓抱緊進行冠狀面糾正則極易出現(xiàn)術后冠狀面失平衡。而對于A型和B型失平衡的患者來說，特別是B型失平衡患者，即使矯形時在凸側進行加壓，由于存在一定的矯形空間，術后并不一定出現(xiàn)失代償。 對這三種類型的患者進行進一步分析后，我們發(fā)現(xiàn)B型和C型患者在側凸類型上也存在明顯的差異。B型失平衡患者的胸腰椎主彎往往較大，而腰骶代償彎（fractional curve）則較小，因此術前的冠狀面失平衡的方向是胸腰椎主彎的凹側，即較大的胸腰椎主彎未被胸椎代償，出現(xiàn)C7向胸腰椎主彎的凹側偏移。對于這類患者，如果術中對腰椎主彎的矯正不徹底，則術后可能會殘留B型失平衡。因此，對于B型患者，我們在手術策略上需要強調更好地對腰彎進行矯正，必要時可以采用不對稱三柱截骨等方法以保證矯形效果。而C型失平衡患者則不同，C型失平衡患者往往腰主彎小而腰骶彎大，甚至出現(xiàn)腰骶彎Cobb角大于腰彎Cobb角的情況。因此，對于C型患者，可以認為腰骶彎是冠狀面失平衡的主要誘因，而手術矯形的重點也應進行腰骶彎的矯正。如果術者未認識到此點，僅僅進行腰彎的矯形，則在僅矯正腰彎后可能出現(xiàn)冠狀面失平衡的進一步加重。 此外，在對腰椎退變性脊柱側凸患者進行術前評估時還需要注意一些細節(jié)，如旋轉半脫位是否存在，旋轉半脫位的方向與冠狀面失平衡的方向是否一致，是否術前就存在骨盆傾斜或骶骨傾斜等，將這些細節(jié)納入手術規(guī)劃中，才能更好地重建患者的冠狀面平衡。
二、術中矯形的策略與技巧 針對這些術前特有的影像學征象，相應的手術設計需要盡可能地完善，同時在術中關注矯形后的冠狀面形態(tài)，從而盡可能避免術后失平衡。我們團隊的研究顯示，對于C型失平衡的患者，手術時可以通過在L5S1節(jié)段，甚至L 4，5和L5S1兩個節(jié)段行經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）來盡可能地實現(xiàn)下方椎體的水平化，從而降低術后失平衡的概率[4]。我們認為腰骶部可以視為脊柱的基石，如果基石存在傾斜，那么上方的脊柱越筆直，失平衡程度越大。而腰骶部TLIF手術的主要目的是通過腰骶部代償彎凸側入路，充分松解凸側直至凹側，達到腰骶部結構性代償彎松解；融合器從凸側植入，盡可能置于凹側，以融合器作為支點對腰骶彎凸側棒加壓抱緊，以達到腰骶部水平化的維持；同時通過360°融合，為冠狀面矯正提供平坦、穩(wěn)固的基底部。也就是說，對于術前C型失平衡的患者，術中需要針對腰骶彎進行處理，通過TLIF手術矯正腰骶彎，并將L 4及L 5水平化，這樣才能盡可能地避免術后失代償?shù)某霈F(xiàn)。 在臨床實踐中還發(fā)現(xiàn)，有些長節(jié)段內固定的患者在術后即刻并無冠狀面失代償，但是在隨訪期間逐漸出現(xiàn)失代償，我們對這類患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)大部分患者在進行腰骶固定時僅使用了S1螺釘，而并未進行骨盆固定，因此，我們認為退變性脊柱側凸患者如果長節(jié)段內固定至骶骨，而未進行骨盆固定，可能會導致隨訪期間的冠狀面失代償。此外，部分僅固定至骶骨的患者在隨訪期間容易出現(xiàn)腰骶部的內固定失敗（L5S1處斷棒或S1螺釘斷裂），此時患者也會出現(xiàn)冠狀面失代償。因此，為了避免隨訪期間的冠狀面失代償以及避免翻修手術，對于退變性脊柱側凸需長節(jié)段固定至骶骨的患者均推薦進行骨盆固定（應用髂骨釘或S2AI螺釘）。 術中矯形時，推薦使用我們團隊原創(chuàng)的序貫矯形技術進行矯形以避免退變性脊柱側凸術后冠狀面失代償。序貫矯形的設計思路是讓短棒和長棒各司其職，短棒進行局部矯形及維持，長棒負責整體平衡的調整。我們團隊研發(fā)的雙頭連接器可以很好地解決長、短棒整體化的問題，是實現(xiàn)序貫矯形的基礎[5]。如對于C型失平衡的患者，可以在完成TLIF操作后先使用短棒對于腰骶彎進行矯正，使腰骶椎更好的水平化，腰彎使用短棒矯正以及恢復腰椎前凸，然后再使用長棒對整體平衡進行微調。短棒和長棒同時存在，避免了既往使用單棒矯形時局部過度撐開或抱緊的問題，可以更加自如地調整患者的冠狀面平衡。為了避免腰骶部應力過大造成的斷棒，推薦使用3棒或4棒跨過腰骶交界區(qū)，即S2AI螺釘和S1螺釘分別連接于不同的連接棒，使L5S1節(jié)段存在3根或4根連接棒分擔應力。矯形完成后使用我們團隊研發(fā)的術中平衡儀，結合X線透視進一步評估平衡重建情況。 綜上所述，避免退變性脊柱側凸術后冠狀面失代償是一個系統(tǒng)工程，需術者術前充分評估退變性脊柱側凸的影像學特征，制定合理的手術策略，運用高超的矯形技術。退變性脊柱側凸患者因為年齡大、身體條件差，往往只有1次手術機會，只有做到重視術后冠狀面失代償?shù)奈ｋU因素，采用合理的矯形技術，才可能避免術后冠狀面失平衡，避免翻修手術。
參考文獻（略）
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