血?dú)夥治鲈趺纯?？從操作到解讀，手把手教你！

昵稱30265258 2019-09-07

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來源：醫(yī)學(xué)之聲作者：文哥

血?dú)夥治觯簭牟僮鞯浇庾x，一文弄懂。

臨床常說的血?dú)庵傅氖莿?dòng)脈血?dú)?，臨床上一般需要同時(shí)開動(dòng)脈采血、動(dòng)脈采血器、血?dú)夥治?組合的醫(yī)囑，對(duì)于重癥的病人需要每天復(fù)查。臨床上動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕糜谠u(píng)估呼吸功能、酸堿失衡、電解質(zhì)水平、循環(huán)狀況及其變化趨勢(shì)，有助于低氧血癥和呼吸衰竭的診斷；呼吸困難的鑒別診斷；昏迷的鑒別診斷；呼吸機(jī)的應(yīng)用、調(diào)節(jié)、撤機(jī)；呼吸治療的觀察；酸堿失衡的診斷。

一、動(dòng)脈采血及血?dú)鈾C(jī)操作步驟

①血?dú)忉槾┐虡飫?dòng)脈或股動(dòng)脈，采血量0.5-1.5ml，血?dú)忉樀尼橆^扎進(jìn)橡皮塞內(nèi)避免進(jìn)空氣；②血?dú)鈾C(jī)：選擇動(dòng)脈血按鈕，點(diǎn)擊開始，進(jìn)樣針自動(dòng)伸出，此時(shí)移除采血針的針頭，推出一滴血，保證前端無空氣，進(jìn)樣針頂端盡量伸入血樣底部，避免進(jìn)樣時(shí)吸入空氣，進(jìn)樣完成后移除血?dú)忉樶樄?，進(jìn)樣針自動(dòng)回縮；

③輸入患者信息，體溫，切換模式，輸入吸氧參數(shù)，打印檢查結(jié)果。

二、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)及臨床意義

項(xiàng)目	具體內(nèi)容	正常值范圍	臨床意義
pH	體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)	7.35-7.45	反映體液總酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。酸中毒：pH ＜7.35；堿中毒：pH ＞7.45 pH 正常也不能排除酸堿紊亂的存在（代償性、混合型酸堿紊亂）
PO2	氧分壓：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力	80-100mmHg	PaO2＜60mmHg呼吸衰竭； PaO2＜40mmHg重度缺氧。
PCO2	二氧化碳分壓：血漿中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力	35-45mmHg 平均40mmHg	判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)，衡量酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)，受呼吸調(diào)節(jié)。 PCO2＞45，呼酸，↑通氣不足； PCO2＜35，呼堿，↓通氣過度；
HCO₃^-	實(shí)際碳酸氫根（AB）：隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO₃^-值標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：動(dòng)脈血在38℃、SaO2 100%時(shí)測(cè)得的HCO₃^-值	22-27mmol/L AB=SB	反映酸堿平衡代謝因素，受腎臟調(diào)節(jié)。 HCO₃^-↓，AB=SB，代酸； HCO₃^-↑，AB=SB，代堿。 HCO₃^-↓、AB＜SB，呼堿。 HCO₃^-↑、AB＞SB，呼酸。
BE	堿剩余：表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量	±3mmol/L	反映酸堿平衡代謝因素 BE負(fù)值↑，代酸； BE正值↑，代堿。
SaO2	血氧飽和度：血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與能結(jié)合的最大氧量（氧容量）的百分比。	95-98%	反應(yīng)血液中實(shí)際氧含量 SaO2的變化趨勢(shì)與PO2一致。如果不一致，說明血?dú)饨Y(jié)果存在誤差，如混入空氣或靜脈血等。
PO2/FiO2（OI）	氧合指數(shù)：動(dòng)脈氧分壓（PaO2）除以吸入氧濃度（FiO2）所得到的百分比	400-500mmHg	使器官組織得到足夠氧氣，以便進(jìn)行氧合作用的重要指數(shù)。是呼吸治療的重要目標(biāo)。急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)＜300mmHg；ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)＜200mmHg。

注：血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量：氧含量（CaO2）

三、判斷呼吸衰竭類型及給氧濃度

呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致缺氧伴有或不伴有二氧化碳儲(chǔ)留的綜合征。

診斷：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下,PaO2<8kPa(60mmHg)和/或PaCO2>6.67kPa(50mmHg)時(shí)可確診為呼吸衰竭。

臨床常根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。

類型

判斷標(biāo)準(zhǔn)

含義

發(fā)生機(jī)制

Ⅰ型呼衰

（低氧血癥型）

PaO2＜60mmHg；PaCO2正?；颉?/section>

缺氧不伴CO2潴留；

或伴CO2降低

換氣功能障礙（通氣／血流比例失調(diào)、彌散功能損害、肺動(dòng)-靜脈樣分流）

Ⅱ型呼衰

（高碳酸血癥型）

PaO2＜60mmHg；PaCO2＞50mmHg

缺氧伴CO2潴留

單純肺泡通氣不足

Ⅰ型呼衰：予高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度氧（＞50%）氣吸入；Ⅱ型呼衰：予低流量（1～2L/min）或低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。

吸氧條件下判斷有無呼吸衰竭

PaO2＞60mmHg、PaCO2＞50 mmHg→吸氧條件下Ⅱ型呼吸衰竭；

PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50 mmHg→計(jì)算氧合指數(shù)OI＜300 mmHg→呼吸衰竭

四、酸堿失衡類型

酸堿失衡代償機(jī)制：化學(xué)緩沖、離子交換、呼吸調(diào)節(jié)、腎臟調(diào)節(jié)。

1.單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒（H 2 CO 3 增多使PH值下降）、呼吸性堿中毒（因H2CO3下降使PH值升高）、代謝性酸中毒（血漿HCO3-下降）、代謝性堿中毒（血漿HCO3-增多）。

2.混合性酸堿失衡：呼酸并代酸、呼堿并代堿；呼酸并代堿、呼堿并代酸、代酸并代堿；呼酸并代酸并代堿，呼堿并代酸并代堿。

五、血?dú)夥治雠凶x步驟

首先，根據(jù)患者疾病狀態(tài)判斷所檢測(cè)結(jié)果是否正確，然后判斷各個(gè)數(shù)值的臨床意義。

Step1.根據(jù)pH值判斷是否存在酸堿失衡：原發(fā)失衡常常決定pH偏酸或偏堿	pH＜7.35→酸血癥 pH＞7.45→堿血癥正常范圍可能存在代償	原發(fā)酸中毒原發(fā)堿中毒
Step2.根據(jù)PO2判斷是否存在呼吸衰竭	PO2＜60mmHg→呼吸衰竭	吸氧狀態(tài)時(shí)，PaO2＞60mmHg。 PaCO2＜50 mmHg，氧合指數(shù)＜300 mmHg→呼吸衰竭； PaCO2＞50 mmHg→吸氧條件下Ⅱ型呼吸衰竭。
Step3. 根據(jù)PaCO2判斷呼吸性 Step4。根據(jù)HCO3-判斷代謝性	PaCO2↑，原發(fā)呼酸 PaCO2↓，原發(fā)呼堿	HCO3-↓，AB=SB，代酸； HCO3-↑，AB=SB，代堿。 HCO3-↓、AB＜SB，呼堿。 HCO3-↑、AB＞SB，呼酸。
Step4.根據(jù)BE判斷代謝性	BE負(fù)值↑，代酸；BE正值↑，代堿
Step5.看酸堿失衡的代償	代償規(guī)律：PaCO2、HCO3-任何一個(gè)變量的原發(fā)變化可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化（繼發(fā)），若二者變化方向相反則為混合性酸堿失衡，若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算;原發(fā)失衡變化大于代償性變化，原發(fā)失衡的變化決定PH偏向;酸堿失衡的代償有一定限度。

預(yù)計(jì)代償公式

七、血?dú)馀c臨床不符合常見原因

實(shí)例1：

實(shí)例2：

臨床實(shí)例1：

初步判讀：①PH正常，可能正?；虼鷥敔顟B(tài)；②患者處于吸氧狀態(tài)，PO2正常，PCO2＜50mmHg，此時(shí)看氧合指數(shù)PO2/PiO2=292＜300，提示呼吸衰竭；③PCO2正常，沒有呼酸或呼堿；④AB=20.5，SB=21.3，AB≈SB，HCO3-↓，代酸；BE低于負(fù)值，代酸。綜合判斷為代酸。

臨床實(shí)例2：

初步判讀：①PH＞7.45，堿中毒；②患者處于吸氧狀態(tài)，PO2＞60，PCO2＞50，提示CO2儲(chǔ)留，為Ⅰ型呼衰；③PCO2↑，呼酸；④HCO3-↑，AB＞SB，呼酸；BE＞3高于正值，代堿。綜合判斷為代堿合并呼酸。

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