全球最大對(duì)沖基金橋水基金創(chuàng)始人瑞·達(dá)利歐，白手起家，成為全世界最能掙錢的人之一。在他撰寫的暢銷書《原則》一書中，他總結(jié)了各種生活原則、投資原則和管理原則，被很多人奉為圭臬。

他在《原則》一書中也講述了2013年診斷出癌癥的相關(guān)經(jīng)歷。在信息極為不對(duì)稱的情況下，他利用各項(xiàng)原則，做出了癌癥相關(guān)的明智醫(yī)療決策，避免了誤診誤治，改變了自己的人生。他的決策過程有很多值得腫瘤患者/家屬借鑒的地方。

1、專家固然有其專業(yè)性，但（腫瘤）專家也會(huì)犯錯(cuò)（即提供不規(guī)范診療），因此要敢于合理質(zhì)疑。醫(yī)生犯錯(cuò)時(shí)醫(yī)患付出的代價(jià)極度不對(duì)等：患者可能死亡或傷殘，但醫(yī)生頂多就是一個(gè)醫(yī)療事故而已。

2、醫(yī)療領(lǐng)域誤診誤治率在25%以上，腫瘤診療復(fù)雜，誤診誤治率遠(yuǎn)高于25%。就達(dá)利歐本人而言，5位大牌醫(yī)生為他提供了診斷，而前2位醫(yī)生的診斷是完全錯(cuò)誤的。

3、合理質(zhì)疑的目的是為了做出合理的醫(yī)療決策，最大化患者利益。在復(fù)雜的腫瘤診療上，醫(yī)療決策能力的差異才從根本上導(dǎo)致了腫瘤患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量的差異，經(jīng)濟(jì)支付能力對(duì)生存時(shí)間和生活質(zhì)量的影響還是次重要的因素。喬布斯就是一個(gè)典型的反面例子。

4、在復(fù)雜的癌癥醫(yī)療決策上，即使是抗癌“新兵”，如果保持開放的頭腦，有效的運(yùn)用腫瘤多學(xué)科會(huì)診和第二意見，也能極大的賦能患者/家屬在癌癥醫(yī)療上的決策能力，最大化獲益。達(dá)利歐是一個(gè)很好的正面例子。

5、如何賦能決策：1）明確患者當(dāng)前最關(guān)鍵的醫(yī)療問題，2）對(duì)關(guān)鍵醫(yī)療問題獲得充分的診療信息，3）了解不同診療方案最終對(duì)患者生存和生活質(zhì)量的具體影響。4）解決分歧，達(dá)成一致，做出決策。做到這些后，所有人（包括抗癌“新兵”）都能很快的做出癌癥診療的合理決策。

6、患者/家屬可通過我們獲得專業(yè)的第二意見和腫瘤多學(xué)科（MDT）會(huì)診，來賦能決策能力，也可自行獲得第二意見/多學(xué)科MDT。至于是選擇我們的專業(yè)服務(wù)來賦能決策能力，還是決定自我賦能，主要取決于患者/家屬對(duì)癌癥診療決策的認(rèn)識(shí)，對(duì)獲取專業(yè)服務(wù)的價(jià)值觀和消費(fèi)觀。

為保持對(duì)達(dá)利歐這段經(jīng)歷的理解的一致性，我們選取中信出版社2018年1月出版的《原則》，相關(guān)內(nèi)容在章節(jié)3.4下，192-194頁(yè)。

3.4  和可信的、愿意表達(dá)分歧的人一起審視你的觀點(diǎn)

我既單獨(dú)詢問專家，也鼓勵(lì)專家在我面前展現(xiàn)深思熟慮的意見分歧，而且我可以問問題。通過這么做，我既降低了自己犯錯(cuò)的可能性，也學(xué)到了很多東西。當(dāng)我和專家有分歧，或者專家彼此之間有分歧時(shí)，效果最為明顯。擁有這種能力的聰明的人是最好的老師，比站在黑板前例行公事授課的教授要好得多。我經(jīng)常把由此獲得的知識(shí)總結(jié)為原則并不斷改進(jìn)，以應(yīng)用于未來出現(xiàn)的類似情況。

有時(shí)問題太過復(fù)雜，我難以在有限的時(shí)間內(nèi)理解，這時(shí)我會(huì)讓在這方面知識(shí)更豐富、可信度更高的人幫我做決策，但我仍然會(huì)旁聽他們以深思熟慮的方式發(fā)表不同意見。我發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人不喜歡這么做，而是更喜歡自己做決定，即使是在他們沒有在這方面做出相應(yīng)判斷所需能力的時(shí)候。他們這是在向較低層次的自我屈服。

這種審視多個(gè)可信者的觀點(diǎn)的做法，能對(duì)你的生活產(chǎn)生深刻的影響。我知道在一件事情上，這種做法對(duì)我構(gòu)成了生與死的差別。2013年6月，我去約翰·霍普金斯醫(yī)院做年度體檢，醫(yī)生說我出現(xiàn)了一種癌癥前期癥狀，稱為巴雷特食管高度生長(zhǎng)異常。組織生長(zhǎng)異常是癌癥的早期癥狀，演變成食管癌的可能性相對(duì)較大，每年的發(fā)病率約為 15%。食管癌是致命疾病，所以如果不治療的話，很可能在3—5年里我就會(huì)患上癌癥并死去。對(duì)待我這種情況的常規(guī)治療方案是切除食管，但因?yàn)槲业囊恍┨厥獠∏椋@種治療方案不適合我。醫(yī)生建議我先觀望病情發(fā)展。

（備注：約翰·霍普金斯醫(yī)院/Johns Hopkins Hospital是美國(guó)頂級(jí)的綜合醫(yī)院之一）

在接下來的幾周里，我開始為最終的死亡做準(zhǔn)備 ，但也奮力求生。我喜歡：

a.為最壞的情況做準(zhǔn)備，以盡量使其不那么糟糕。我感到很慶幸，因?yàn)檫@一病情給了我足夠的時(shí)間來做安排，以確保我最關(guān)心的人在沒有我的情況下依然安好，并在僅剩的時(shí)間里與他們一起體味生活。我可能還有時(shí)間和我剛剛出生的第一個(gè)孫子混熟，但我不敢保證有足夠的時(shí)間。

但正如你所知，我不喜歡簡(jiǎn)單聽從別人的意見，即使是專家的意見。相反，我喜歡和可信的人一起審視各種意見。于是我也讓我的私人醫(yī)生格萊澤安排我與另外 4 位研究這種病癥的專家會(huì)面。

第一個(gè)見的是一家大型癌癥醫(yī)院的胸外科主任。她說我的病情正在快速惡化，而和第一位醫(yī)生的說法不同的是，她說有一種手術(shù)可以治愈我：切除我的食管和胃，然后將我的腸子接到我僅剩的一點(diǎn)食管上。她估計(jì)，我在手術(shù)臺(tái)上死亡的概率是10%，導(dǎo)致終身殘疾的概率是70%，但這樣我繼續(xù)活著的概率更大，所以她的建議顯然值得認(rèn)真考慮。很自然地，我希望她能和約翰·霍普金斯醫(yī)院的那位醫(yī)生談?wù)?，他曾建議我觀望。于是當(dāng)著她的面，我給那位醫(yī)生打電話，以了解他們?nèi)绾慰创舜说挠^點(diǎn)。結(jié)果讓我眼前一亮。盡管與我單獨(dú)會(huì)見時(shí)，他們對(duì)我說了完全不同的情況，但當(dāng)他們通過電話交談時(shí)，他們?cè)噲D盡量縮小分歧，以給對(duì)方面子。他們重視的是職業(yè)禮貌，而不是各自暢所欲言，以尋求最好的解決辦法。不過他們的觀點(diǎn)仍有明顯的分歧，聽他們通話也加深了我對(duì)問題的理解。

次日我見了第三位醫(yī)生。他是一位世界知名的專家，在另一家聲譽(yù)卓著的醫(yī)院從事研究工作。他告訴我，只要我每三個(gè)月去醫(yī)院做一次內(nèi)窺鏡檢查，我的情況就基本上不會(huì)給我?guī)砣魏螁栴}。他解釋說，這就像皮膚里邊的皮膚癌，只要持續(xù)觀察，一出現(xiàn)新的組織生長(zhǎng)就切除，不使病情轉(zhuǎn)移到血液循環(huán)里，我就沒事。他說，按這種方法來監(jiān)控的病人和切除食管的病人，最終的結(jié)果是一樣的，簡(jiǎn)而言之就是不會(huì)因?yàn)榛忌习┌Y而死亡。他們的生活會(huì)保持正常，只是需要定期檢查和診斷。

簡(jiǎn)單概括我在 48 小時(shí)里經(jīng)歷的一切 ：先是好像被判了死刑，然后出現(xiàn)了治療的希望，實(shí)際上相當(dāng)于把內(nèi)臟掏出來，最后出現(xiàn)了一個(gè)簡(jiǎn)單的、只是稍微有些不方便的療法，即觀察有沒有發(fā)生變異、在導(dǎo)致?lián)p害之前切除。最后這位醫(yī)生說得對(duì)嗎？

我和格萊澤醫(yī)生又會(huì)見了兩位世界級(jí)的專家，他們都表示，走這種檢查程序就不會(huì)有任何事，于是我決定采取這種做法。在檢查過程中，他們從我的食管上切下一些組織，送到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。幾天后，恰好距我64 歲生日還有一周的時(shí)候，我得到了結(jié)果。結(jié)果太令人震驚了：檢查完這些組織后發(fā)現(xiàn)，根本就沒有任何高度生長(zhǎng)異常。

專家也會(huì)犯錯(cuò)誤。我的觀點(diǎn)很簡(jiǎn)單：保持頭腦極度開放，和聰明人一起審視問題，這樣做是有好處的。假如我沒有努力征求其他意見的話，我的生活就會(huì)走上一條完全不同的道路。我想說的是，以開放心態(tài)與可信的人一起審視問題，你將大幅提升做出正確決策的概率。

和所有疑似或確診為癌癥的患者一樣，達(dá)利歐通過體檢診斷出疑似食管癌時(shí)面臨著如下挑戰(zhàn)：

• 害怕癌癥導(dǎo)致的死亡

• 對(duì)癌癥和癌癥診療的復(fù)雜知識(shí)一無所知（雖然他有私人醫(yī)生），也來不及了解

• 腫瘤醫(yī)生并沒有因?yàn)樗敲?有錢人而少犯錯(cuò)誤，也沒有表現(xiàn)得更為專業(yè)，或提供更為規(guī)范的診療意見。（備注：腫瘤患者在醫(yī)生面前表現(xiàn)出很有錢只會(huì)被認(rèn)為是肥羊，肥羊的遭遇一般是怎樣的，各位可自行腦補(bǔ)）

從上述挑戰(zhàn)來看，可說是癌癥面前，人人平等了。但不同之處在于，達(dá)利歐將他在長(zhǎng)期的投資管理中總結(jié)出來的決策原則合理的應(yīng)用到醫(yī)療上，很快就成功的避免了誤診誤治。而且他成功的避免誤診誤治，并非因?yàn)榛ㄙM(fèi)了巨資，而是決策得當(dāng)。

在復(fù)雜的腫瘤診療上，決策能力的差異才從根本上導(dǎo)致了腫瘤患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量的差異，經(jīng)濟(jì)能力其實(shí)還是次要的影響生存時(shí)間和生活質(zhì)量的因素。喬布斯診斷為胰腺癌時(shí)就決策錯(cuò)誤，一再拒絕規(guī)范化治療，導(dǎo)致癌癥從可治愈的早期發(fā)展到晚期肝轉(zhuǎn)移，最終英年早逝。合理的運(yùn)用決策原則，普羅大眾都能做出理性的醫(yī)療決策，最大化患者和家庭獲益。

回到達(dá)利歐被診斷為疑似為食管癌時(shí)的決策過程上來吧，看看他是如何賦能自己的決策能力，在不熟悉而復(fù)雜的腫瘤診療上合理決策，最終成功的避免了誤診誤治的。

達(dá)里歐認(rèn)可專家的專業(yè)性，但認(rèn)為專家（大牌腫瘤醫(yī)生）也會(huì)犯錯(cuò)，因此要敢于合理質(zhì)疑專家（腫瘤醫(yī)生）的意見，這是他的基本假設(shè)和認(rèn)知，這也是各行各業(yè)的基本事實(shí)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一門年輕的、不完美的科學(xué)，醫(yī)療領(lǐng)域的誤診誤治率普遍至少在25%以上。醫(yī)生犯錯(cuò)在所難免，不管醫(yī)生的資歷深或資歷淺，主觀動(dòng)機(jī)和/或客觀原因都可能導(dǎo)致醫(yī)生犯錯(cuò)。當(dāng)醫(yī)生水平很高、且個(gè)性謙遜、真心設(shè)身處地為患者考慮的時(shí)候，犯錯(cuò)概率會(huì)低一些而已。

醫(yī)生犯錯(cuò)的具體表現(xiàn)形式，是為患者提供不規(guī)范的診療意見和/或治療。而醫(yī)生犯錯(cuò)提供的不規(guī)范診療，可能會(huì)讓患者付出生命或終身殘疾的代價(jià)，但對(duì)醫(yī)生而言頂多也就是一個(gè)醫(yī)療事故而已，因此患者要敢于合理的質(zhì)疑專家（腫瘤專家）的意見。

具體到達(dá)利歐的例子。如果達(dá)利歐被第二個(gè)醫(yī)生（大型癌癥醫(yī)院的胸外科主任）的專家光環(huán)所威懾所折服，盲信盲從這個(gè)胸外科醫(yī)生的意見，毫不質(zhì)疑的話，那么他就會(huì)接受外科手術(shù)。胸外科醫(yī)生并沒有對(duì)他夸大該手術(shù)的死亡率和傷殘率情況（后面延展閱讀部分會(huì)詳述）：接受手術(shù)的話，達(dá)利歐在手術(shù)臺(tái)上死亡的概率是10%，導(dǎo)致終身殘疾的概率是70%（傷殘是由于胃切除后消化功能喪失所致）。即使術(shù)后病理證實(shí)了他不是癌癥，他能獲得巨額賠償（美國(guó)醫(yī)療官司的賠償金額很高），經(jīng)濟(jì)賠償對(duì)他這樣的富豪也毫無意義，更無法挽回他的生命或逆轉(zhuǎn)他的終身殘疾。類似情況在中國(guó)，患者沒有死亡的話，不少患者/家屬術(shù)后可能還很感激醫(yī)生呢—證明沒患上癌癥真好—根本不考慮患者完全可以避免這樣的嚴(yán)重傷殘，而且也無需花費(fèi)手術(shù)費(fèi)及其他費(fèi)用。

癌癥所有的治療（外科手術(shù)、藥物治療、放療和介入等）造成的影響都是不可逆的。對(duì)腫瘤患者而言，醫(yī)生犯一個(gè)錯(cuò)誤就極有可能會(huì)讓患者送命或終身傷殘。但對(duì)醫(yī)生而言，犯?jìng)€(gè)錯(cuò)誤最多就是醫(yī)療事故而已，且大多數(shù)沒法鑒定是醫(yī)療事故。即使患者死亡或嚴(yán)重傷殘，且能被鑒定為醫(yī)療事故，我國(guó)賠償金額也很低。

總之，無論動(dòng)機(jī)/原因?yàn)楹危[瘤醫(yī)生犯錯(cuò)時(shí)，醫(yī)患雙方需要付出的代價(jià)是極度不對(duì)等的。這就是為什么在癌癥診療上，我們總是建議大家寧可信其有，不可信其無的原因，即鼓勵(lì)患者/家屬質(zhì)疑醫(yī)生（哪怕是大牌專家）給出診療意見的規(guī)范性，并且在確認(rèn)其規(guī)范性之前不應(yīng)開始接受任何治療，盡可能預(yù)防不可逆的傷害是最佳選擇。

• 如果醫(yī)生的診療意見是規(guī)范的，患者合理質(zhì)疑并通過第二意見等方式證實(shí)，只是讓患者/家屬對(duì)醫(yī)生的診療意見更篤定、更信任該醫(yī)生而已，患者沒有任何本質(zhì)上的損失。當(dāng)然患者/家屬無需告知主治醫(yī)生你們?cè)趯で蟮诙庖姟?/p>

• 如果醫(yī)生提供的診療意見是不規(guī)范的，合理質(zhì)疑并通過第二意見等其他方式證實(shí)該診療意見確實(shí)不規(guī)范，患者能及時(shí)避免損失或止損，避免死亡/傷殘/白花錢。

• 合理質(zhì)疑后驗(yàn)證或推翻“醫(yī)生可能犯錯(cuò)/提供了不規(guī)范診療”的成本并不高，至少對(duì)比盲信盲從可能付出生命/終身殘疾的代價(jià)而言，根本不值一提。對(duì)達(dá)利歐而言，他合理的質(zhì)疑，認(rèn)為專家也會(huì)犯錯(cuò)，并采取合理的應(yīng)對(duì)措施，避免了自己嚴(yán)重傷殘（70%的概率）甚至是死亡（10%的概率）的可能。

我們說要敢于合理質(zhì)疑，是鼓勵(lì)患者/家屬通過其他專業(yè)醫(yī)生的意見來賦能自己，用專業(yè)來“對(duì)抗”專業(yè)，從而獲得規(guī)范診療意見，并不是鼓勵(lì)患者/家屬和醫(yī)生當(dāng)面辯論診療方案或當(dāng)面質(zhì)疑醫(yī)生。雖然連大牌腫瘤醫(yī)生也會(huì)犯錯(cuò)，但醫(yī)生的腫瘤知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)苣雺?9%以上的患者/家屬，患者/家屬并不具備當(dāng)面質(zhì)疑醫(yī)生專業(yè)知識(shí)的能力。

那么接下來讓我們看看達(dá)利歐是如何利用專業(yè)人員來賦能自己從而合理決策的吧。

達(dá)里歐辨證的看待專家：專家會(huì)犯錯(cuò)，但專家仍然是專家。在自己不熟悉的復(fù)雜領(lǐng)域，要保持頭腦極度開放，和聰明人一起審視問題，從多渠道多角度努力征求其他意見。通過分析對(duì)比，來賦能自己的決策才是關(guān)鍵。

2013年達(dá)利歐在約翰·霍普金斯醫(yī)院做年度體檢中，醫(yī)生診斷出癌前病變（巴雷特食管高度生長(zhǎng)異常）后。盡管約翰·霍普金斯醫(yī)院是全美最頂級(jí)的綜合醫(yī)院之一，他依然對(duì)其他醫(yī)生的意見持開放的態(tài)度，尋求多個(gè)醫(yī)生的第二意見。。

除了《原則》這本書的相關(guān)描述外，達(dá)利歐今年在中國(guó)的某次訪談中的內(nèi)容，可能能更多的揭示他在食管癌診斷上的決策：

通常來說，決策過程都是類似的，決策-評(píng)估-調(diào)整修正-前進(jìn)……我認(rèn)為，可以做三角校正，找三個(gè)最聰明的人來。

比方說，假設(shè)你生病了，你可以找到最聰明的三個(gè)醫(yī)生，他們意見不同，但愿意協(xié)商找到最好的那個(gè)方案。如果三位醫(yī)生都意見達(dá)成了一致，而你也覺得這想法行得通，那么你們就找到了正確答案。

但是如果他們意見無法達(dá)成一致，那么一些潛在風(fēng)險(xiǎn)就浮出表面，可能需要做一些檢查等來驗(yàn)證。而如果一天時(shí)間下來，大家的意見還是不統(tǒng)一，那么你可能心里就會(huì)有個(gè)數(shù)，哪位醫(yī)生是最聰明的，而哪位不那么出色。所有的決策過程都可能會(huì)像這樣。

其實(shí)他說的三角校正，放到腫瘤醫(yī)療領(lǐng)域就是腫瘤多學(xué)科會(huì)診MDT—你不需要四處奔走咨詢一大堆醫(yī)生，咨詢后還不知道如何整合不同醫(yī)生意見上的分歧。你只需要當(dāng)面和三個(gè)或更多不同領(lǐng)域最聰明的腫瘤醫(yī)生（大型三甲醫(yī)院副主任醫(yī)生或主任醫(yī)生）進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診MDT，絕大部分問題都能迎刃而解。了解關(guān)于腫瘤多學(xué)科MDT可閱讀此前文章《衛(wèi)健委發(fā)布《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案》，腫瘤患者該如何解讀并從中獲益？》以及《深度解讀癌癥的多學(xué)科MDT診療：對(duì)患者到底有什么好處？》。

具體到達(dá)利歐的經(jīng)歷，他一共咨詢了5位食管癌領(lǐng)域的專家，“最聰明的醫(yī)生”，深諳用專業(yè)來“對(duì)抗”專業(yè)的精髓。結(jié)果他獲得了3種截然不同的診療意見，我們看看這5位專家的三種意見都是怎樣的，他又是如何利用三角校正的。

1、約翰·霍普金斯醫(yī)院的醫(yī)生給出的第一種意見：

體檢醫(yī)生診斷為癌前病變，認(rèn)為必然會(huì)隨時(shí)間推移致癌，且達(dá)利歐因病情特殊無法手術(shù)，因此醫(yī)生認(rèn)為只能觀望（其實(shí)就是等死的含蓄說法）。這種診療意見在邏輯上沒毛病，信息很充分，但基本事實(shí)和證據(jù)錯(cuò)誤，因?yàn)閺淖罱K的檢查結(jié)果來看，達(dá)利歐食管部位并沒有組織的異常生長(zhǎng)。

2、大型癌癥醫(yī)院的胸外科主任給出的第二種意見：

胸外科醫(yī)生診斷為食管癌，且正在惡化，但可以手術(shù)治愈。雖然手術(shù)有10%的死亡風(fēng)險(xiǎn)和70%終身殘疾的概率，但活下來的概率更大，因此胸外科醫(yī)生建議達(dá)利歐手術(shù)—所以啊，很多外科醫(yī)生總是傾向于手術(shù)切除再說，別管患者真實(shí)診斷如何，適不適合手術(shù)，中國(guó)美國(guó)都一樣啊。這種診療意見在邏輯上同樣沒毛病，信息很充分，但基本事實(shí)和證據(jù)也是錯(cuò)誤的，導(dǎo)致手術(shù)的意見完全站不住腳。因?yàn)閺淖罱K的檢查結(jié)果來看，達(dá)利歐食管部位連組織異常生長(zhǎng)都沒有，更談不上食管癌了。

3、在另一家聲譽(yù)卓著的醫(yī)院從事研究工作的世界知名專家給出的第三種意見：

只要達(dá)利歐每三個(gè)月去醫(yī)院做一次內(nèi)窺鏡檢查，定期檢查和診斷即可?；颊呒炔粫?huì)因?yàn)榛忌习┌Y而死亡，也不會(huì)影響日常生活。

另外兩位世界級(jí)的專家也都同意第三位專家的意見。后面三位專家的意見一致，符合達(dá)利歐說的“如果三位醫(yī)生都意見達(dá)成了一致，而你也覺得這想法行得通，那么你們就找到了正確答案?！?/strong>

取得活組織后的病理檢測(cè)結(jié)果也確實(shí)證明，達(dá)利歐的食管根本就沒有任何高度生長(zhǎng)異常，既不是食管癌癌前病變，更不是食管癌。這使得給出第一位醫(yī)生和第二位醫(yī)生的診療意見完全站不住腳，雖然這些意見當(dāng)時(shí)聽起來都是有理有據(jù)的。這里再次強(qiáng)調(diào)一下明確診斷的重要性，尤其是病理和影像診斷，在明確診斷之前不建議開始任何抗腫瘤治療。診斷稀里糊涂的時(shí)候，醫(yī)生什么樣的診療意見聽起來都有理有據(jù)，治療當(dāng)然就更加稀里糊涂了。

在達(dá)利歐獲得第二意見的過程中，除了他采取的策略值得借鑒之外，具體操作上也是可圈可點(diǎn)的，白手起家的大佬就是利害，不服不行。

1、雖然有私人醫(yī)生，但對(duì)自己性命攸關(guān)的決策，絕不假手于人。當(dāng)然這和美國(guó)的法律也有關(guān)系，美國(guó)法律規(guī)定醫(yī)生必須直接和患者本人溝通診療結(jié)果和意見。而在中國(guó)，很多腫瘤患者的診療決策是由家屬做出的，痛不在己身的時(shí)候，家屬是無法真正從患者角度考慮問題進(jìn)行決策的。我們一直主張由患者決策，家屬做好協(xié)助的工作即可。而且患癌癥并不影響患者的活動(dòng)能力和決策能力（除了手術(shù)期間和終末期除外）。

達(dá)利歐認(rèn)為“有時(shí)問題太過復(fù)雜，我難以在有限的時(shí)間內(nèi)理解，這時(shí)我會(huì)讓在這方面知識(shí)更豐富、可信度更高的人幫我做決策，但我仍然會(huì)旁聽他們以深思熟慮的方式發(fā)表不同意見”。

在達(dá)利歐和胸外科醫(yī)生的溝通中，他同樣也采用了三角校正的方法。

盡管達(dá)利歐覺得胸外科醫(yī)生的建議值得認(rèn)真考慮，但是他希望她能和約翰·霍普金斯醫(yī)院的那位醫(yī)生談?wù)?，于是他?dāng)著胸外科醫(yī)生的面，給約翰霍普金斯醫(yī)院的醫(yī)生打電話，以了解他們?nèi)绾慰创舜说挠^點(diǎn)。有點(diǎn)像我們中文中說的三對(duì)六面一樣，其實(shí)也是三角校正的一種形式，“決策-評(píng)估-調(diào)整修正-前進(jìn)”。

而這個(gè)電話溝通中，達(dá)利歐認(rèn)為”結(jié)果讓我眼前一亮。盡管與我單獨(dú)會(huì)見時(shí)，他們對(duì)我說了完全不同的情況，但當(dāng)他們通過電話交談時(shí)，他們?cè)噲D盡量縮小分歧，以給對(duì)方面子。他們重視的是職業(yè)禮貌，而不是各自暢所欲言，以尋求最好的解決辦法。不過他們的觀點(diǎn)仍有明顯的分歧，聽他們通話也加深了我對(duì)問題的理解。”

如果他的私人醫(yī)生非常了解腫瘤診療，為他組織一個(gè)外科醫(yī)生、病理醫(yī)生和影像科醫(yī)生等的多學(xué)科MDT會(huì)診的話，所有問題就迎刃而解了。了解更多關(guān)于多學(xué)科會(huì)診的信息，可閱讀此前文章此前文章《衛(wèi)健委發(fā)布《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案》，腫瘤患者該如何解讀并從中獲益？》以及《深度解讀癌癥的多學(xué)科MDT診療：對(duì)患者到底有什么好處？》。

2、盡管達(dá)利歐也害怕癌癥的死亡威脅，但是絕不輕易接受誘惑，成功的抵制了胸外科醫(yī)生癌癥三連的經(jīng)典套路。

癌癥三連的經(jīng)典套路如下，其中食管癌/癌癥可以換成任何其他疾?。?br>

1、“你患上了xx癌”。達(dá)利歐的例子里，雖然他沒有明確描述胸外科醫(yī)生這方面意見，但胸外科醫(yī)生肯定他患了食管癌，否則建議手術(shù)的基本邏輯是不成立的。

2、“你的病情很重或你癌癥晚期了，只有三個(gè)月了”類似話語。達(dá)利歐的例子里，胸外科醫(yī)生“說我的病情正在快速惡化”。

3、“可能別人沒辦法，但我有辦法治愈/治療你，只要……（你花錢接受我的治療/購(gòu)買我的獨(dú)家配制藥方等等說法不一而足）”。達(dá)利歐的例子里，胸外科醫(yī)生“和第一位醫(yī)生的說法不同的是，她說有一種手術(shù)可以治愈我：切除我的食管和胃，然后將我的腸子接到我僅剩的一點(diǎn)食管上。她估計(jì)，我在手術(shù)臺(tái)上死亡的概率是10%，導(dǎo)致終身殘疾的概率是70%，但這樣我繼續(xù)活著的概率更大”。

這個(gè)胸外科醫(yī)生的典型”癌癥三連“套路，和我國(guó)一些急于給患者提供不規(guī)范治療或謀財(cái)害命的西醫(yī)/中醫(yī)/各色騙子真是如出一轍啊。這癌癥三連的經(jīng)典套路，到哪里都是同一個(gè)配方，同一個(gè)味道！所以啊，不要盲目迷信美國(guó)的醫(yī)療，覺得一定比中國(guó)強(qiáng)，也不要蜜汁相信美國(guó)醫(yī)生一定比中國(guó)醫(yī)生更加天使。

一般來講，在經(jīng)典的癌癥三連之下，大多數(shù)心志不堅(jiān)或相關(guān)閱歷不夠或極度渴求救命稻草的患者/家屬，幾分鐘內(nèi)就在人間、地獄、天堂往返游歷。當(dāng)事人的情緒就像過山車一樣跌宕起伏，很快就潰不成軍，馬上住院接受手術(shù)、買藥……掏錢那個(gè)爽快?。?/p>

3、另外一點(diǎn)是大家讀的時(shí)候沒感覺，但是如果回想到自己的就醫(yī)經(jīng)歷，可能會(huì)疑惑的一點(diǎn)。那就是和前3個(gè)醫(yī)生的溝通（《原則》一書沒有詳細(xì)描述最后2個(gè)醫(yī)生的門診經(jīng)過），雖然不是每個(gè)醫(yī)生的意見都是對(duì)的，但每個(gè)醫(yī)生提供的信息都很詳細(xì)明確，具體到這個(gè)診療意見到底對(duì)他的生存和生活質(zhì)量有什么具體影響。例如10%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，70%的終身殘疾等數(shù)據(jù)。為什么我們就得不到這些信息呢?

這里面有多方面的原因：

1）達(dá)利歐和每個(gè)醫(yī)生都有充分的溝通。日本美國(guó)醫(yī)生和患者的初次門診一般在半小時(shí)到1小時(shí)左右，有充分的溝通時(shí)間。

2）達(dá)利歐在咨詢醫(yī)生的時(shí)候，問的應(yīng)該都是對(duì)的問題。這貫徹了他另外一條原則，即“不僅重視決策的直接后果，更要關(guān)心后續(xù)和再后續(xù)的結(jié)果”。他不僅關(guān)心診斷和治療方式（直接后果），更關(guān)注這對(duì)生存和生活質(zhì)量的影響到底如何（更要關(guān)心后續(xù)和再后續(xù)的結(jié)果）。外科手術(shù)、放療、藥物治療也好，都只是提升患者生存和生活質(zhì)量的方式和手段而已，患者/家屬最應(yīng)該關(guān)心的不是這些手段本身，而是這些手段導(dǎo)致的生存和生活質(zhì)量結(jié)果，哪種手段是規(guī)范的，最適合患者。

3）達(dá)利歐的情況相對(duì)簡(jiǎn)單，需要解決的關(guān)鍵問題并不復(fù)雜。他的問題關(guān)鍵在于：他的診斷到底是什么，癌前病變，食管癌，還是其他？不同診斷決定了后續(xù)的處理方式以及他的生存和生活質(zhì)量。但是對(duì)于一些情況較為復(fù)雜的腫瘤患者，光靠患者/家屬，是很難清晰定義患者當(dāng)前的關(guān)鍵問題；更不知道如何在門診中針對(duì)關(guān)鍵問題咨詢醫(yī)生。而且即使是同一個(gè)腫瘤患者，關(guān)鍵問題是隨著診療以及疾病的推移發(fā)生變化的。

看到這里，很多患者/家屬可能會(huì)說，我們沒有私人醫(yī)生，專家門診頂多也就是5-10分鐘的溝通時(shí)間，我們也不了解當(dāng)前診療的關(guān)鍵問題是什么，在有限的時(shí)間內(nèi)也不知道如何問專家正確的問題，更沒有達(dá)利歐這種大佬的膽量（在胸外科醫(yī)生門診時(shí)給約翰霍普金斯醫(yī)院醫(yī)生打電話溝通），我們?cè)撛趺崔k？

好吧，硬廣時(shí)刻到了。如果想要解決上述這些問題，賦能腫瘤決策能力，可通過我們獲得單個(gè)專家的第二意見，或獲得患者/家屬和多個(gè)腫瘤專家面對(duì)面的多學(xué)科門診MDT。至于是通過我們這種專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)來獲取第二意見，或面對(duì)面和多個(gè)專家的多學(xué)科會(huì)診；還是患者自行獲得，這取決于患者/家屬的價(jià)值觀和消費(fèi)觀。

關(guān)于經(jīng)我們協(xié)調(diào)后獲得的專家第二意見，以及我們組織的患者/家屬和多個(gè)專家當(dāng)面的多學(xué)科會(huì)診MDT（溝通時(shí)間30-60分鐘），患者/家屬一般是兩種態(tài)度：

第一種是使用過我們這些服務(wù)的患者/家屬，都覺得這幾千、或兩三萬花的太值了。不少人后續(xù)還會(huì)用我們的服務(wù)，或推薦其他病友接受我們的服務(wù)。比如肺結(jié)節(jié)患者，通過我們咨詢權(quán)威胸外科醫(yī)生的第二意見后選擇隨訪，幾個(gè)月后肺結(jié)節(jié)消失，避免了不必要的外科手術(shù)，而一開始家屬和不少胸外科醫(yī)生都是主張手術(shù)的。例如IIIB期肺癌患者，合并嚴(yán)重的、可能致命的間質(zhì)性肺炎，但腫瘤內(nèi)科化療醫(yī)生根本不提及肺炎的事情，只管化療，通過我們的多學(xué)科會(huì)診MDT后，會(huì)診醫(yī)生明確告知患者家屬，對(duì)于該患者肺炎是比肺癌更緊急更致命的問題，患者得以及時(shí)的到呼吸科就診治療肺炎。這方面例子太多，不一一列舉，總之使用了我們服務(wù)的，都覺得超值，畢竟生命和生存質(zhì)量是無價(jià)的。

第二種是患者/家屬詢價(jià)后沒有任何推進(jìn)，基本上沒有人和我們砍價(jià)。最可能的猜測(cè)就是，這些人覺得這個(gè)價(jià)格實(shí)在不值。于是都懶得和我們砍價(jià)，暗地里估計(jì)在尋思：咨詢一個(gè)專家就幾千、幾個(gè)醫(yī)生就兩三萬，你們?cè)趺床蝗屽X?。?/p>

那就看看，我們的服務(wù)相比于患者/家屬自己四處求醫(yī)問診，我們的價(jià)格是否合理吧。

從價(jià)值 vs 價(jià)格角度來看：

通過我們獲得第二意見/腫瘤多學(xué)科MDT的患者，不乏像達(dá)利歐一樣避免了死亡/傷殘的風(fēng)險(xiǎn)的患者，生命或避免傷殘到底值多少錢就見仁見智了。畢竟每個(gè)人消費(fèi)觀和價(jià)值觀不同。但是，光說費(fèi)用的話，我們的服務(wù)其實(shí)總體上能為患者/家庭省錢的，省多少就看情況了。

從門診價(jià)格 vs 我們服務(wù)價(jià)格來看：

根據(jù)我們的文章調(diào)性來看，我們絕大部分讀者應(yīng)該都是很理性、受教育水平相對(duì)高的。很多人倒不是不愿意給家人/自己花錢買我們的服務(wù)，但是理性可能會(huì)促使大家這樣算賬：一個(gè)專家門診費(fèi)才多少錢？怎么你們組織我們和幾個(gè)專家半小時(shí)到1小時(shí)的多學(xué)科會(huì)診MDT就值兩三萬呢？這是多少倍的價(jià)格差距啊，不是搶錢是什么？

言之有理，我們具體算算看：

• 假設(shè)一次專家門診40元，門診時(shí)有效溝通時(shí)間5分鐘，相當(dāng)于1分鐘門診8塊錢。那么醫(yī)生1小時(shí)門診頂多值480元。

• 假設(shè)一次特需門診180元，門診時(shí)有效溝通時(shí)間5分鐘，相當(dāng)于1分鐘門診36塊錢。那么醫(yī)生1小時(shí)門診頂多2160元。

• 所以如果是三個(gè)醫(yī)生1個(gè)小時(shí)多學(xué)科會(huì)診的話，價(jià)值也就在480*3=1440元和2160*3=6480元之間。

這個(gè)算法看起來很有道理。但是存在著根本性假設(shè)錯(cuò)誤，即患者認(rèn)為他/她可以進(jìn)行30-60分鐘的門診包場(chǎng)，且可以同時(shí)包場(chǎng)幾個(gè)專家30-60分鐘的時(shí)間集體為他/她會(huì)診。

很遺憾，對(duì)于大型公立醫(yī)院而言，這種性質(zhì)的門診包場(chǎng)是極少數(shù)人有的特權(quán)，99%的人都沒這個(gè)特權(quán)，即使有很多錢沒有可靠的渠道也是不行的。您可以承包魚塘，包場(chǎng)餐廳，包場(chǎng)電影院……但真沒辦法包場(chǎng)大型公立醫(yī)院專家30-60分鐘的門診時(shí)間。

量變導(dǎo)致質(zhì)變。30-60分鐘的時(shí)間維度使得整個(gè)事件的性質(zhì)完全不一樣，因此不能對(duì)標(biāo)門診每分鐘多少錢來算賬。要是不信，您可以下次門診嘗試一下，掏出3000或5000元給醫(yī)生說“醫(yī)生，我想承包您30分鐘門診時(shí)間”。畫面太美，不敢想。

當(dāng)然了，退一萬步講，即使您能承包腫瘤專家30-60分鐘的門診時(shí)間，也不一定能高效利用啊。頂多10分鐘就和醫(yī)生大眼瞪小眼，開始找話題尬聊了。

通常的門診過程是：好不容易掛個(gè)專家號(hào)，約在1-2周之后，當(dāng)天路上交通1小時(shí)以上，門診室等待1-2小時(shí)，等到門診時(shí)也就只有幾分鐘的時(shí)間和醫(yī)生溝通，出了門診還是一堆問題。而我們的多學(xué)科會(huì)診MDT：幾個(gè)醫(yī)生為您專程趕到我們辦公室，給您集體會(huì)診/包場(chǎng)30-60分鐘，還有專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助您進(jìn)行整理病史，問答解惑等一條龍服務(wù)。您說說這兩種的價(jià)格該怎么對(duì)標(biāo)法呢？做到這些，我們的各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)成本也是不低的。

患者/家屬選擇自己賦能的話，核心就是如下幾點(diǎn)，但對(duì)患者/家屬而言都不容易。我們以肺癌患者為例。

1、明確患者當(dāng)前最關(guān)鍵的醫(yī)療問題是什么，這會(huì)隨著患者病情和診療發(fā)展不斷變化和不斷推進(jìn)的：是明確診斷病理和分期？還是已經(jīng)確診了尋求整體治療方案？如果明確了是晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移，但已經(jīng)被外科醫(yī)生以迅雷不及掩耳之勢(shì)實(shí)施了外科手術(shù)，那么目前重點(diǎn)是藥物治療方案還是骨轉(zhuǎn)移的治療？如果醫(yī)生認(rèn)為藥物治療方案沒什么大問題，確定骨轉(zhuǎn)移治療方案（手術(shù)vs放療vs核素等）的關(guān)鍵問題是什么？

2、對(duì)關(guān)鍵醫(yī)療問題獲得充分的診療信息：醫(yī)生認(rèn)為確定骨轉(zhuǎn)移治療方案的關(guān)鍵問題是—要不要對(duì)骨轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行穿刺，通過病理確認(rèn)。為什么這是關(guān)鍵？穿刺和不穿刺都意味著什么？如果選擇穿刺，穿刺結(jié)果陰性和結(jié)果陽(yáng)性又意味著什么？為什么外科醫(yī)生和放化療醫(yī)生在是否需要穿刺上的意見不一致？……這一系列問題和信息都是患者/家屬在決策時(shí)詳細(xì)了解的。

3、了解不同診療方案最終對(duì)患者生存和生活質(zhì)量的具體影響：椎體骨轉(zhuǎn)移實(shí)施手術(shù)的利弊以及對(duì)患者的生存和生活質(zhì)量是怎樣的？椎體骨轉(zhuǎn)移實(shí)施放療利弊以及對(duì)患者的生存和生活質(zhì)量是怎樣的？結(jié)合患者剛接受過激進(jìn)的胸外科手術(shù)，短期內(nèi)再次對(duì)椎體轉(zhuǎn)移部位實(shí)施大型的椎體切除和重建手術(shù)，對(duì)患者的影響是怎樣的？如果等待，不接受任何治療，椎體骨轉(zhuǎn)移的影響又是如何的？……

4、解決分歧，達(dá)成一致，做出決策：了解上述這些信息后，很多看起來非常專業(yè)的腫瘤知識(shí)對(duì)患者家屬而言，就是常識(shí)了。此時(shí)即使是抗癌“新兵”，也能利用常識(shí)進(jìn)行合理決策了。

但是上述每一個(gè)步驟，每一個(gè)問題，對(duì)腫瘤患者/家屬而言，都是不容易及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的get到的。

1、關(guān)于巴雷特食管組織生長(zhǎng)異常的相關(guān)知識(shí)：

食管是從口腔到胃的食物管道。食管的內(nèi)層被稱為粘膜。它被稱為鱗狀上皮（鱗狀細(xì)胞上皮）時(shí)，最上面一層是由鱗狀細(xì)胞組成的。鱗狀細(xì)胞是顯微鏡下觀察到的與魚鱗相似的扁平細(xì)胞。食管內(nèi)膜大部分為鱗狀上皮。

杯狀細(xì)胞通常形成腸的內(nèi)膜，而不是食管的內(nèi)膜。當(dāng)杯狀細(xì)胞被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在一個(gè)它們?cè)静粦?yīng)該出現(xiàn)的地方，例如食管粘膜，這種現(xiàn)象被稱為腸上皮化生。腸上皮化生可以出現(xiàn)在任何發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮的地方。當(dāng)腸上皮化生取代食管的鱗狀上皮時(shí)，這種現(xiàn)象被稱為巴雷特食管。

巴雷特食管是胃食管反流病GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥，GERD即反流性食管炎。巴雷特食管是在胃酸反流等因素刺激下，覆蓋食管的粘膜上皮從鱗狀上皮腸化生，變成了杯狀細(xì)胞組成的上皮。約有10%的患有慢性反流性食管炎GRED的人會(huì)患上巴雷特食管。

雖然患有巴雷特食管的人患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)比平均人群風(fēng)險(xiǎn)要高，但患上食管癌這種疾病仍然是比較罕見的。只有不到1%的患有巴雷特食管的人會(huì)患上食管癌。

通常來講，沒有和巴雷特食管相關(guān)的特殊癥狀，因此只能通過胃鏡和活檢來確診巴雷特食管。

檢測(cè)對(duì)應(yīng)食管處的活組織樣本也能檢查到癌前病變或癌癥的存在。如果活檢證實(shí)巴雷特食管的存在，醫(yī)生可能會(huì)建議通過內(nèi)鏡進(jìn)行隨訪，并通過活檢取得更多的組織，以發(fā)現(xiàn)癌癥的早期跡象。

第一個(gè)醫(yī)生的診斷可能是通過影像學(xué)（食管鋇餐）來診斷的，影像學(xué)并不是確診良惡性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于更多信息可閱讀食管癌的病理一文讀懂食管癌的病理報(bào)告。

2、如何理解胸外科醫(yī)生說的10%的死亡可能性以及70%的終身殘疾的概率？這和癌癥的基本切除原則和切除范圍有很大關(guān)系，醫(yī)生并沒有夸大這個(gè)數(shù)據(jù)，也沒必要夸大。

胸外科醫(yī)生對(duì)達(dá)利歐溝通的應(yīng)該是下段食管癌的手術(shù)。切這么多組織和器官是因?yàn)橐裱[瘤外科整塊切除的原則En bloc resection，整塊切除腫瘤和（潛在的淋巴引流區(qū)域的）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。

淋巴結(jié)清掃是根治性手術(shù)的重要方面，同時(shí)也是腫瘤外科手術(shù)的重要手段。淋巴結(jié)清除在腫瘤診治中的作用有二：一是清除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，避免轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留而提高療效。二是根據(jù)淋巴結(jié)病理檢查，便于臨床及病理分期決定日后是否需進(jìn)一步放療或化療。

紫色部分是需要切除的范圍，切除范圍不僅僅局限于腫瘤

食管癌擴(kuò)大切除手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸腔食管切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率較高和總生存率較低，有學(xué)者倡導(dǎo)進(jìn)行更為廣泛的食管切除和淋巴結(jié)清掃以改善食管癌的治療效果。食管癌擴(kuò)大切除主要從兩方面考慮：其一是完整切除食管病灶及臨近周圍組織；其二是進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（縱膈、腹部?jī)梢扒鍜呋蝾i部、縱膈、腹部三野清掃）。為了更好的清除淋巴結(jié)和進(jìn)行消化道的重建，要切除一部分胃壁或切除一段腸子來代替食管。

手術(shù)切除范圍擴(kuò)大，更徹底的清除了原發(fā)腫瘤和可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，的確使腫瘤的局部控制率提高，但提高的程度很有限，同時(shí)由于切除了大量的正常結(jié)構(gòu)和組織，使手術(shù)的并發(fā)癥也隨之增加，而病人的生命質(zhì)量由于大手術(shù)帶來的創(chuàng)傷而變差。

患者在術(shù)中會(huì)有各種風(fēng)險(xiǎn)，最重要的就是死亡的風(fēng)險(xiǎn)。廣泛的切除術(shù)后，因?yàn)槲傅南δ芑鞠?，食量很小，吃一點(diǎn)點(diǎn)就飽脹，很容易出現(xiàn)反流、嘔吐、腹瀉等癥狀……生活質(zhì)量非常低。這就是為什么胸外科醫(yī)生會(huì)說患者在手術(shù)臺(tái)上死亡的概率是10%，導(dǎo)致終身殘疾的概率是70%。

當(dāng)然也不排除《原則》作者描述的手術(shù)相關(guān)記憶有夸大的可能，數(shù)字不一定準(zhǔn)確，但大致情況確實(shí)是如此的：確實(shí)有死亡的風(fēng)險(xiǎn)，以及較高的終身殘疾的概率。 

之，腫瘤需要手術(shù)切除的范圍遠(yuǎn)比大家想象的要大，術(shù)前最好找醫(yī)生問清楚：到底切除范圍有多大，嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)如何，以及術(shù)后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響是怎樣的；如果不手術(shù)接受其他治療方式的話，并發(fā)癥和生活質(zhì)量又如何。