┃來(lái)源：三醫(yī)頻道  縣域衛(wèi)生

金華市中心醫(yī)院全景圖

2019年6月5日，國(guó)家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，開始啟動(dòng)30個(gè)城市的DRGs試點(diǎn)，計(jì)劃2020年開始試運(yùn)行，2021年開始付費(fèi)。

2019年7月18日，浙江省醫(yī)保局等五部門發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》，文件中提出：“2019年，醫(yī)共體支付方式改革全面啟動(dòng)，總額預(yù)算管理全面實(shí)施，制定全省統(tǒng)一的有浙江特色的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）及其付費(fèi)點(diǎn)數(shù)計(jì)算辦法?！?span>文件中浙江特色的DRGs，就是基于金華市已經(jīng)付費(fèi)運(yùn)行3年的DRGs金華病組點(diǎn)數(shù)法。

2016年7月，金華市區(qū)7家主要醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)，開展以DRGs病組付費(fèi)為核心，綜合運(yùn)用總額預(yù)算、疾病分組、點(diǎn)數(shù)記分、智能考核等手段，實(shí)施多元復(fù)合式付費(fèi)試點(diǎn)，金華將此做法提煉為按“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)。第一批7家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有三甲綜合、三甲中醫(yī)院、三乙綜合、三乙腫瘤專科、二乙綜合、二甲綜合、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，覆蓋各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2017年7月，在全面總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，金華市區(qū)所有49家住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)改革。2017年9月，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)研究中心為這項(xiàng)改革做第三方綜合評(píng)估。

評(píng)估結(jié)果為：金華市從建機(jī)制入手，探索醫(yī)保精細(xì)化管理路徑，實(shí)施疾病診斷分組付費(fèi)全覆蓋，通過(guò)建立醫(yī)?；鸷侠碓鲩L(zhǎng)控制機(jī)制，“結(jié)余留用、超支承擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，有效激發(fā)醫(yī)院管理內(nèi)生動(dòng)力，醫(yī)保由此從數(shù)量付費(fèi)向質(zhì)量付費(fèi)轉(zhuǎn)變，整體發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效均達(dá)到優(yōu)選水平，金華市改革成效超出預(yù)期目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鹑焦糙A目標(biāo)。

2017年9月，浙江省確定金華市為浙江省醫(yī)保支付方式改革唯一試點(diǎn)市。2018年1月，啟動(dòng)全市其他7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)143家住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣工作，2018年7月，全市全面實(shí)施醫(yī)?！安〗M點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)改革，實(shí)現(xiàn)全市住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。金華也成為全國(guó)第一個(gè)全市、全部住院病例都納入DRGs支付的地區(qū)。

DRGs到底是質(zhì)量、績(jī)效管理的體系，還是醫(yī)保支付方式？各地都還在試點(diǎn)過(guò)程中，為什么能在浙江全省推行？金華的病組點(diǎn)數(shù)法在運(yùn)行過(guò)程都遇到哪些困難？他們是如何克服的？取得了怎樣的成效？對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、耗材都產(chǎn)生了哪些影響？這篇文章能夠?yàn)槟闵钊虢獯疬@些問(wèn)題。

金華DRGs病組點(diǎn)數(shù)法簡(jiǎn)介

金華的CIS-DRGs分組法是全新自主開發(fā)的分組系統(tǒng)，以2015年的美國(guó)MS-DRGs和我國(guó)2011版的BJ-DRGs為理論參考，通過(guò)與臨床專家合作研究，考慮到了金華地區(qū)臨床特點(diǎn)。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬(wàn)余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成595個(gè)疾病分組（編者注：現(xiàn)已達(dá)634個(gè)組)。數(shù)據(jù)顯示，金華市595個(gè)病組質(zhì)量指標(biāo)均已達(dá)到或優(yōu)于國(guó)際實(shí)踐可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

金華的病組計(jì)價(jià)點(diǎn)數(shù)由病組成本水平和各個(gè)醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成，即“病組點(diǎn)數(shù)法”。以每個(gè)疾病分組的前18個(gè)月平均服務(wù)成本確定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)（所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用÷所有病組病例平均費(fèi)用×100，即相對(duì)權(quán)重RW×100)。也就是說(shuō)，某個(gè)病組的費(fèi)用越高，其對(duì)應(yīng)的點(diǎn)數(shù)越高（通俗的說(shuō)法“工分”，也有說(shuō)法是“分值”）。

點(diǎn)數(shù)法也考慮到不同級(jí)別醫(yī)院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行成本的差異，加入了成本系數(shù)。計(jì)算方法是：某醫(yī)院某病組平均費(fèi)用÷所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用。醫(yī)院每收治一位患者即可獲得對(duì)應(yīng)病組的點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)之和反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量，總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù)即反映每點(diǎn)可獲得的基金價(jià)值，醫(yī)院的基金收入等于服務(wù)總點(diǎn)數(shù)乘以每點(diǎn)的基金價(jià)值。醫(yī)院醫(yī)?？傤~=收治患者的點(diǎn)數(shù)總量×點(diǎn)數(shù)費(fèi)用×成本系數(shù)，在點(diǎn)數(shù)、支付標(biāo)準(zhǔn)都確定的情況下，如果醫(yī)院能降低實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療成本（例如檢查、藥品和耗材等費(fèi)用），產(chǎn)生的結(jié)余可以醫(yī)院留用。解決了過(guò)往醫(yī)保總額預(yù)算下按項(xiàng)目和單病種付費(fèi)的諸多弊端，建立了更為科學(xué)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

被動(dòng)應(yīng)付？還是順勢(shì)而為？

衛(wèi)生管理部門研究試點(diǎn)DRGs是為了質(zhì)量和績(jī)效管理，醫(yī)保部門推行DRGs旨在精控基金、精準(zhǔn)付費(fèi)、精細(xì)管理，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)行為的數(shù)據(jù)化分析，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理績(jī)效全面提升。不同的分組器，共同的目標(biāo)。

啟動(dòng)DRGs支付試點(diǎn)之初，時(shí)任金華市中心醫(yī)院院長(zhǎng)袁堅(jiān)列經(jīng)過(guò)深度思考以及與領(lǐng)導(dǎo)班子的反復(fù)溝通，最終達(dá)成共識(shí)：理解金華DRGs支付改革的初心，正視醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)狀，不做樣子，做出實(shí)效，以DRGs為抓手，順勢(shì)而為。

決心已下，方向已定……然而，這才是開始，挑戰(zhàn)還在后面。

如何做到精準(zhǔn)核算？如何提升病案管理能力以適應(yīng)DRGs支付的要求？如何找到醫(yī)務(wù)人員配合支持的內(nèi)生動(dòng)力？如何在不影響質(zhì)量和服務(wù)的前提下減少藥品、耗材費(fèi)用和不必要的檢查？如何強(qiáng)化臨床路徑管理，讓醫(yī)生診療有規(guī)可循？

開始實(shí)施DRGs之后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，加強(qiáng)硬件、軟件、人員等投入的同時(shí)，加強(qiáng)各層級(jí)DRGs知識(shí)學(xué)習(xí)。袁堅(jiān)列書記在調(diào)研中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，具體執(zhí)行還要有得力干將，金華市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)郭佳奕負(fù)責(zé)病案質(zhì)量控制，醫(yī)保辦副主任張紅怡負(fù)責(zé)將臨床需求反饋給醫(yī)保部門，外部溝通、內(nèi)部?jī)?yōu)化。

醫(yī)療行業(yè)內(nèi)有一種觀點(diǎn)：DRGs支付需要以病案首頁(yè)的質(zhì)量為前提。由于當(dāng)前醫(yī)院的病案管理能力參差不齊，沒(méi)有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐，使得DRGs支付無(wú)法全面推開。郭佳奕副院長(zhǎng)認(rèn)為：“DRGs支付能夠倒逼醫(yī)院快速提升病案管理。一旦病案首頁(yè)的質(zhì)量與醫(yī)保支付建立聯(lián)系，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就會(huì)更關(guān)注病案管理相關(guān)工作，增加編碼人員的編制，提升他們的工作能力?？剖抑魅魏团R床醫(yī)生也會(huì)更加重視病案首頁(yè)和編碼工作，與編碼員積極溝通配合。”

DRGs專家于保榮也指出：“認(rèn)為我國(guó)不具備DRGs改革條件的觀點(diǎn)，可以理解為畏難和不作為心理的表現(xiàn)?！泵宽?xiàng)改革開始時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)“條件不具備”的論調(diào)。沒(méi)有一項(xiàng)改革是在“萬(wàn)事俱備”的情況下開展的，也沒(méi)有一項(xiàng)改革方案是完美的，需要盡早邁出最關(guān)鍵的一步，然后在改革過(guò)程中不斷優(yōu)化完善。

DRGs對(duì)于醫(yī)院管理的影響

對(duì)于DRGs支付的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種選擇：一是獲取更多的醫(yī)保結(jié)余，二是優(yōu)化醫(yī)療收入和成本的結(jié)構(gòu)。

如果把目標(biāo)定在醫(yī)保結(jié)余，就可能出現(xiàn)兩條“捷徑”：一是“高編高套”，打各種各樣的擦邊球，盡量將支付標(biāo)準(zhǔn)更高的病癥作為主要診斷，RW和CMI值都會(huì)高，同時(shí)由于相對(duì)較低的治療成本，就能有更多的醫(yī)保結(jié)余。如果是違背編碼準(zhǔn)則的故意為之，病案內(nèi)容失真、不支持病案首頁(yè)，往嚴(yán)重說(shuō)就是套保、騙保?，F(xiàn)在各地衛(wèi)健委也在推行DRGs的質(zhì)量和績(jī)效管理體系，病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)同步上傳至衛(wèi)健委的DRGs分組器，成為醫(yī)院績(jī)效管理的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)。高遍高套也會(huì)使得醫(yī)院的績(jī)效考核成績(jī)更加“好看”，這屬于數(shù)據(jù)失實(shí)，嚴(yán)重影響績(jī)效考核的實(shí)效，國(guó)家衛(wèi)健部門前不久剛剛通報(bào)批評(píng)了這種情況的案例。

二是傾向于收治更容易產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)余的患者，推諉那些高于支付基準(zhǔn)線、有可能導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性虧損的患者，降低醫(yī)療成本的措施導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足。這類短期行為的后果，醫(yī)院診療能力和患者滿意度也會(huì)下降，背離DRGs改革的初衷。

對(duì)于以上兩種短期行為，金華醫(yī)保也有配套的監(jiān)管政策，但是如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生總是選擇應(yīng)付監(jiān)管，與醫(yī)保部門玩貓鼠游戲，占不到政策便宜，還會(huì)增加不必要的政策成本。

金華市中心醫(yī)院選擇了最難的一條路，優(yōu)化醫(yī)療收入和成本的結(jié)構(gòu)，尋求可持續(xù)的醫(yī)療發(fā)展之路。袁堅(jiān)列書記說(shuō)：“我對(duì)質(zhì)控科和編碼人員的要求只有四個(gè)字一一‘真實(shí)表達(dá)’。不允許過(guò)度表達(dá)；當(dāng)然也不能接受表達(dá)不足，讓醫(yī)院承擔(dān)不必要的虧損。醫(yī)院只能通過(guò)控制藥品、耗材等治療成本，以病組整體不超支、爭(zhēng)取有所結(jié)余為目標(biāo)，保證病情相對(duì)嚴(yán)重的患者，得到充分的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

金華市中心醫(yī)院原有4名編碼人員，通過(guò)社會(huì)招聘和內(nèi)部轉(zhuǎn)崗的方式增加到11名。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)病案書寫和病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)督，病案室編碼組建立內(nèi)部學(xué)習(xí)和質(zhì)控機(jī)制：長(zhǎng)期堅(jiān)持學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)提高自身編碼水平；以編碼抽查二次復(fù)核方式對(duì)編碼質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)控；編碼采用盲編的方法，編碼員不知道自己的診斷編碼會(huì)入到了哪個(gè)病組。每次診斷編碼改動(dòng)都會(huì)與臨床醫(yī)生溝通，一年半時(shí)間里，有記錄的溝通就達(dá)到1.4萬(wàn)次。DRGs實(shí)施過(guò)程中的主要難點(diǎn)之一就是復(fù)雜疾病的主診斷、主手術(shù)的選擇，基于臨床病例的持續(xù)學(xué)習(xí)、借鑒和內(nèi)外溝通非常重要。金華市中心醫(yī)院質(zhì)控辦還定期組織公益活動(dòng)，幫助金華其他醫(yī)院的編碼人員提升編碼水平，共同提高。

在信息化保障方面，醫(yī)院建設(shè)高度集成電子病歷系統(tǒng)，梳理LIS、PACS、EMR、病案首頁(yè)系統(tǒng)間邏輯關(guān)系，做好各軟件之間接口，實(shí)現(xiàn)信息互通，統(tǒng)一數(shù)據(jù)外傳路徑。

在高質(zhì)量的DRGs基礎(chǔ)工作前提之下，金華市中心醫(yī)院把管理重心放在控制醫(yī)療費(fèi)用成本，保證治療成本較高的患者依然獲得充分的醫(yī)療服務(wù)，以及強(qiáng)化疑難重癥病種的診療。

道理很簡(jiǎn)單，但在實(shí)際降低藥品和耗材費(fèi)用的過(guò)程中，還是有很大困難的。選擇價(jià)格更低的藥物和耗材時(shí)，醫(yī)生會(huì)擔(dān)心影響療效。客觀地說(shuō)，減少檢查等任何一項(xiàng)控制醫(yī)療成本的措施，也是雙刃劍，可能會(huì)帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量的隱患。袁堅(jiān)列書記指出：“希望國(guó)家能進(jìn)一步降低藥品和耗材的整體價(jià)格，同時(shí)能加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，保證民族工業(yè)的藥品和耗材的質(zhì)量。推出更完善的臨床路徑，幫助醫(yī)院和醫(yī)生更好地做出診療決策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要規(guī)范醫(yī)療行為，絕不能為了醫(yī)保結(jié)余的激勵(lì)，導(dǎo)致患者診療服務(wù)不足！”

金華市中心醫(yī)院從2019年4月開始推行運(yùn)行分析專題會(huì)，院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控辦、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部、醫(yī)用耗材管理科等職能部門參加。

質(zhì)控辦提供門診、急診的工作量、工作效率，住院平均費(fèi)用、天數(shù)、7日內(nèi)再入院情況、手術(shù)量等醫(yī)療數(shù)據(jù)分析。當(dāng)發(fā)現(xiàn)某些病組的診療費(fèi)用較高，院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)要求有關(guān)部門負(fù)責(zé)分析解決。臨床藥學(xué)就是從合理用藥方面，解決藥費(fèi)過(guò)高的問(wèn)題。藥學(xué)部主任何依玲說(shuō)：“醫(yī)院藥物有近千種，常用的藥物有300多種，以前，管控的通常是前20種用藥量較大的藥物。然而，有些藥物用藥量大，跟疾病數(shù)量有關(guān)，并不存在異常。所以我們現(xiàn)在作了調(diào)整，主要管控存在異動(dòng)情況的前50種藥物，并將數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在運(yùn)行分析專題會(huì)，分析問(wèn)題、解決問(wèn)題?！?/p>

醫(yī)用耗材管理科則是在會(huì)上分析耗材用量和占比異常?？崎L(zhǎng)胡麗青說(shuō)：“我們目前使用的標(biāo)準(zhǔn)，是百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗費(fèi)用總體控制在24元以下。比如某個(gè)科室醫(yī)用耗材使用量上升，我們就會(huì)根據(jù)科室業(yè)務(wù)量、出院患者數(shù)、危重患者數(shù)、手術(shù)量及三類、四類手術(shù)比例、新技術(shù)新項(xiàng)目的開展等綜合分析原因，科學(xué)合理進(jìn)行管控?！?/p>

DRGs對(duì)于醫(yī)院管理影響非常大，如果要取得成效，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)思想正確指引之下，在執(zhí)行團(tuán)隊(duì)、編碼管理、臨床理解配合、信息化保障和運(yùn)行分析各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)力。

按照過(guò)去的醫(yī)保支付方式，許多疑難重癥的醫(yī)療.價(jià)值沒(méi)有得到充分的肯定，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高但收益小。DRGs病組點(diǎn)數(shù)法很好地解決了這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)疾病的技術(shù)難度越大、RW值越高，疾病的點(diǎn)數(shù)（工分）越高、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)越高，總體上對(duì)于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展有正向推動(dòng)作用。

▲金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅(jiān)列

在金華市中心醫(yī)院的相關(guān)研究論文提到，DRGs-病組點(diǎn)數(shù)法使外科科室主動(dòng)減少了不必要的手術(shù)，顯著減少患者的平均住院時(shí)間，減少檢查和耗材使用，甚至使外科手術(shù)方式也發(fā)生了變化——在同級(jí)別診療推薦等級(jí)上，優(yōu)先選擇耗費(fèi)比較低的診療方式。例如：動(dòng)脈瘤破裂的診療，開顱費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于介入費(fèi)用，在患者同意的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇開顱手術(shù)，以此能降低大額的手術(shù)費(fèi)用[5]。在過(guò)去各地推行按病種付費(fèi)的過(guò)程中，也出現(xiàn)過(guò)類似的情況，從醫(yī)保支付方式而言，微創(chuàng)介入手術(shù)不如開放性手術(shù)。作為一名神經(jīng)外科專家，金華市中心醫(yī)院袁堅(jiān)列書記堅(jiān)定地認(rèn)為，從DRGs的設(shè)計(jì)邏輯、整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，肯定不能夠阻礙診療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)的開展。如果臨床建議患者開放性手術(shù)，絕不應(yīng)該是為了醫(yī)保結(jié)余，必須基于病情和診療需要。以顱內(nèi)血管手術(shù)為例，首先是考慮動(dòng)脈瘤的形狀，以及根治、復(fù)發(fā)的等問(wèn)題；其次是患者自己的經(jīng)濟(jì)條件，因?yàn)楹芏嘣\療新技術(shù)需要患者自付的比例也會(huì)很高。或許當(dāng)下DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)制約“有些”診療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，醫(yī)院開展新技術(shù)和新業(yè)務(wù)時(shí)，需要說(shuō)明臨床價(jià)值，向醫(yī)保部門申請(qǐng)支付準(zhǔn)入。

在評(píng)價(jià)創(chuàng)新藥物和診療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，通常需要從成本、質(zhì)量和效率三個(gè)維度做價(jià)值判斷。最好的醫(yī)療創(chuàng)新方案是在不增加成本、不影響醫(yī)療質(zhì)量的情況下，能從增加療效、縮短手術(shù)時(shí)間、加快康復(fù)等方面提高醫(yī)療效率，這樣的創(chuàng)新項(xiàng)目應(yīng)該優(yōu)先、快速準(zhǔn)入。最常見(jiàn)是這兩種情況：一是提升醫(yī)療效率或是醫(yī)療質(zhì)量，但是醫(yī)療成本也大幅度提升；二是醫(yī)療成本降低，可能會(huì)降低醫(yī)療效率，或是可能帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量的隱患。醫(yī)保、醫(yī)院、科室和醫(yī)生需要在“以患者為中心”的前提下，持續(xù)地權(quán)衡成本、質(zhì)量和效率這三個(gè)維度。這對(duì)于醫(yī)保的“智慧管理”、醫(yī)院的醫(yī)療管理、醫(yī)生的診療思維都提出了更高的要求。在很多缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療空白領(lǐng)域，醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生的立場(chǎng)不同、視角不同、關(guān)注點(diǎn)不同，使得三方之間的溝通很難達(dá)成共識(shí)。醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生需要盡量統(tǒng)一思維模式，建立統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，減少溝通成本、提升溝通效率，這是有起點(diǎn)、沒(méi)有終點(diǎn)的艱難旅程

DRGs對(duì)醫(yī)生的影響