|
以孤立性眩暈為表現(xiàn)的急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS）主要見于前庭周圍性病變，如前庭神經(jīng)炎等，但也可見于后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）如小腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作等疾病。一項(xiàng)大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)急診就診的嚴(yán)重的孤立性眩暈中，3%被證實(shí)為小腦梗死[1]。 大約11%小腦梗死患者可以表現(xiàn)為AVS，酷似前庭外周性眩暈[2]。血管性孤立性眩暈可以發(fā)展為惡性眩暈，嚴(yán)重者可危及患者生命，因此這類眩暈越來越受到神經(jīng)科臨床醫(yī)師的重視。 前循環(huán)腦梗死，特別是大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）區(qū)域性腦梗死，通常主要影響皮質(zhì)脊髓束或脊髓丘腦束的投射纖維，臨床多見偏癱、偏身感覺異常，而罕有表現(xiàn)為孤立性眩暈者。 對(duì)象與方法  本文報(bào)道最近半年我們收治的3例孤立性頭暈和眩暈病例，臨床證實(shí)為左側(cè)MCA穿支腔隙性腦梗死。 急性腔隙性腦梗死的診斷依據(jù)為頭部MRI彌散成像（DWI）序列掃描發(fā)現(xiàn)高信號(hào)病灶，且病灶直徑小于20mm，T1加權(quán)像為低或等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。 眩暈嚴(yán)重程度分級(jí)參照歐洲頭暈評(píng)估量表，分為3個(gè)不同等級(jí)，其中0-I級(jí)為輕度； II-III級(jí)為中度；IV-V級(jí)則為重度。 0級(jí)：無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止； I級(jí)：眩暈發(fā)作中和發(fā)作后的日常生活均不受影響； II級(jí)：發(fā)作中的日常生活被迫停止，發(fā)作后很快完全恢復(fù)； III級(jí)：發(fā)作后大部分日常生活能自理； IV級(jí)：發(fā)作后大部分日常生活不能自理； V級(jí)：發(fā)作后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。 病例1：患者，女，63歲。因持續(xù)性頭暈伴陣發(fā)性眩暈3天入院?；颊咴诎察o狀態(tài)下突然頭暈與不穩(wěn)感，呈持續(xù)性。 2天后頭暈程度加重，同時(shí)伴有陣發(fā)性視物旋轉(zhuǎn)感，體位改變及活動(dòng)時(shí)癥狀加重，臥床后緩解。有惡心感，不伴出汗、心慌、復(fù)視、言語及肢體活動(dòng)障礙等。 既往無高血壓、糖尿病、心臟病及眩暈疾病等。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，無眼震及搖頭眼震，掃視正常，甩頭試驗(yàn)陰性，直線行走正常，Romberg加強(qiáng)征陰性。 初診為“急性前庭綜合征”，之后頭顱MRI檢查證實(shí)為左側(cè)放射冠急性腔隙性腦梗死，頸部增強(qiáng)MRA提示右側(cè)椎動(dòng)脈顯示不清伴多發(fā)性狹窄，頭部CTA提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段未顯影，如圖1。通過使用腸溶阿司匹林、阿托伐他汀及改善腦血液循環(huán)等治療，3天后癥狀消失。眩暈程度等級(jí)為III級(jí)。    圖1：MRI提示左側(cè)放射冠區(qū)急性腔隙性腦梗死（a-c分別為T1、T2及DWI序列），頭部CTA提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段未顯示（d），頸部CE-MRA示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)伴多發(fā)狹窄（e） 病例2：男性，63歲。因陣發(fā)性眩暈和頭暈伴惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)2天入院，體位改變后癥狀加重。 有高血壓病史。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，無眼震及搖頭眼震，掃視正常，甩頭試驗(yàn)陰性，Romberg加強(qiáng)征（ ）。初診為“前庭神經(jīng)炎？”。 頭顱MRI提示左側(cè)半卵園區(qū)急性腔隙性腦梗死，頭部CTA提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段未顯影，如圖2。通過使用腸溶阿司匹林、阿托伐他汀及改善腦血液循環(huán)等治療，病程第5天癥狀消失。眩暈程度等級(jí)為III級(jí)。  圖2：MRI提示左側(cè)半卵園區(qū)急性腔隙性腦梗死，頭部CTA提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段未顯示 病例3：女性，61歲。因持續(xù)性頭暈伴短暫性言語不清3天入院?；颊咭归g突然出現(xiàn)頭暈，類似暈船感，呈持續(xù)性，與體位改變無關(guān)，伴惡心及行走不穩(wěn)感。門診診斷為“腦供血不足”。 2天后頭暈癥狀加重，同時(shí)伴有歷時(shí)2-3小時(shí)的言語不清晰，不伴肢體無力等表現(xiàn)。既往有高血壓病史，無眩暈及腦梗死病史。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，無眼震及搖頭眼震，掃視正常，甩頭試驗(yàn)陰性，直線行走正常，Romberg加強(qiáng)征陰性。 床邊2小時(shí)腦電圖檢查正常。頭顱MRI提示左側(cè)放射冠急性腔隙性腦梗死，頸部MRA及頭部CTA未見明顯血管狹窄，如圖3。入院后通過使用腸溶阿司匹林、阿托伐他汀及改善腦血液循環(huán)等治療，第3天癥狀消失。眩暈程度等級(jí)為III級(jí)。    圖3：MRI提示左側(cè)放射冠區(qū)急性腔隙性腦梗死（A-C分別為T1、T2及DWI序列），頭部CTA（D）及頸部CE-MRA（E）未見明顯異常 同時(shí)，通過PubMed（https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed）在線檢索2017年6月以前發(fā)表的相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，檢索詞為組合為(vertigo or dizziness) and (internal capsular or basal ganglia or corona radiata or middle cerebral artery) and (cerebral infarction or hemorrhage or stroke)。 目的是檢索出MCA穿支供血區(qū)，如基底節(jié)、內(nèi)囊或放射冠區(qū)腦卒中以孤立性眩暈或頭暈主要癥狀或始發(fā)癥狀的文獻(xiàn)。只檢索到12個(gè)有關(guān)MCA區(qū)域性卒中伴隨有AVS的病例報(bào)道，9例均為島葉皮層及其附近的區(qū)域性梗死[3-8]，1個(gè)為島葉出血[9]，只有2例為MCA穿支梗死[10、11]。 結(jié)果 本文及文獻(xiàn)共5例表現(xiàn)為眩暈的MCA穿支梗死（腔隙性腦梗死）患者。男性3人，女性2人，年齡57-64歲。4例有高血壓病史，1例無腦血管病危險(xiǎn)因素。1例表現(xiàn)為持續(xù)頭暈，其他4例均有眩暈和頭暈，眩暈程度中等，自主神經(jīng)神經(jīng)癥狀均較輕。眩暈與頭暈持續(xù)時(shí)間不超過1周。3例患者不伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征。4例病灶位于左側(cè)半球，1例位于右側(cè)。腦血管檢查有2例發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，其余正常。見下表。 表：5例表現(xiàn)為孤立性眩暈或頭暈的MCA穿支區(qū)域腦梗死的臨床特征  討論  表現(xiàn)為孤立性眩暈或頭暈的MCA區(qū)域腦梗死，極易被漏診或誤診。本文3例患者在首次就診時(shí)由于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，而且急診頭部CT檢查無明顯異常，均沒有被診斷為前循環(huán)腦梗死。 前循環(huán)腦梗死很少出現(xiàn)眩暈、惡心、眼震等AVS表現(xiàn)。一項(xiàng)包括112例幕上卒中的前瞻性研究，沒有1例出現(xiàn)典型眩暈癥狀，只有13%描述有錯(cuò)覺運(yùn)動(dòng)感，多為典型的視覺場景搖擺感（rolling or rocking），而不是外在性眩暈感，而且均為右側(cè)半球卒中[12]。 2017年6月以前發(fā)表的英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，只有12例有關(guān)MCA區(qū)域性卒中病例出現(xiàn)AVS表現(xiàn)的零星報(bào)道，僅2例表現(xiàn)為孤立性眩暈，其他病例均伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。這些患者的眩暈癥狀歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)周。 2例MCA穿支腦梗死中，其中一例左側(cè)內(nèi)囊梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈和自發(fā)性單向水平眼震[10]。另一例右側(cè)殼核梗死于偏癱后3小時(shí)出現(xiàn)眩暈、嘔吐及自發(fā)性眼震[11]。日本學(xué)者報(bào)道了221例孤立性眩暈和頭暈患者，其中11%為腦卒中所致，其中有1例患者病變位于放射冠，但沒有病情的具體描述[13]。 有文獻(xiàn)提出右側(cè)大腦半球急性病變更易導(dǎo)致頭暈和眩暈[12、14]。本文3例均為左側(cè)MCA穿支供血區(qū)急性腔隙性腦梗死，2例為持續(xù)性頭暈和陣發(fā)性眩暈，1例表現(xiàn)為持續(xù)性頭暈。 頭暈程度為中度，而且在病程7天內(nèi)完全緩解。只有1例于頭暈2天后發(fā)生短暫的神經(jīng)功能缺失癥狀（輕度構(gòu)音障礙）。患者均無眼部體征。3例患者既往均無眩暈病史，除高血壓病外無其他腦血管疾病危險(xiǎn)因素及卒中史。 所有患者頭部增強(qiáng)CTA檢查，前循環(huán)血管未見明顯異常，有2例血管成像提示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)和多發(fā)性狹窄。我們無法確定椎動(dòng)脈狹窄是否影響到眩暈的發(fā)生。 頭暈和眩暈的發(fā)生與前庭神經(jīng)通路病變有關(guān)。一側(cè)前庭信息要經(jīng)過多次換元才能投射到同側(cè)及對(duì)側(cè)的顳頂前庭皮層區(qū)，即一側(cè)前庭皮層要接收和處理雙側(cè)傳遞來的前庭信息[15]。 理論上前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路上任何部位病變均可以出現(xiàn)眩暈。然而在臨床實(shí)踐中，眩暈還是多見于半規(guī)管-前庭神經(jīng)-前庭神經(jīng)核這段傳導(dǎo)通路的病變，而前庭神經(jīng)核-前庭皮層通路病變，特別大腦半球病變，很少出現(xiàn)孤立性眩暈。 導(dǎo)致這種差異的具體機(jī)制不明。有學(xué)者認(rèn)為前庭周圍神經(jīng)和腦干前庭通路病變導(dǎo)致前庭張力失衡，當(dāng)這種信息傳入雙側(cè)前庭皮層時(shí)，雙側(cè)皮層感受到的是相同的前庭張力失衡，其自身空間穩(wěn)定感就會(huì)遭受破壞而導(dǎo)致眩暈。 相比之下，急性單側(cè)半球病變只會(huì)導(dǎo)致同側(cè)前庭皮層信息處理障礙，而對(duì)側(cè)前庭皮層并未受到影響，通過腦內(nèi)信息回饋環(huán)路形成的中央預(yù)警系統(tǒng)來解決雙側(cè)半球前庭覺信息的匹配問題[14]。 MCA區(qū)域性卒中是最為常見的臨床類型。MCA區(qū)域性梗死通常會(huì)影響到前庭皮層，但是MCA區(qū)域性梗死卻很少出現(xiàn)眩暈，具體機(jī)制尚不清晰，可能與前庭皮層同時(shí)接受MCA及大腦后動(dòng)動(dòng)脈的雙重供血有關(guān)。 MCA穿支急性腔隙性梗死通常純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中，罕見孤立性眩暈。有學(xué)者匯總分析了文獻(xiàn)中表現(xiàn)為眩暈的MCA區(qū)域性腦梗死病例，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致眩暈的右側(cè)半球梗死重疊次數(shù)較多的病變部位是島葉后部、與島葉后區(qū)比鄰的顳橫回、部分顳上回及殼核后部。 左側(cè)半球梗死重疊區(qū)域較多有顳橫回、島葉后部[14]。我們的3例患者的病灶均位于左側(cè)放射冠上部，不屬于上述的病變區(qū)域。前庭覺幕上投射通路不是很清晰，大腦皮質(zhì)的前庭代表區(qū)確切位置也不甚明確，目前認(rèn)為人類前庭皮層代表區(qū)可能為多區(qū)域的，主要位于頂島前庭皮層（parietoinsular vestibular cortex，PIVC）附近，而且PIVC也是前庭皮層的核心區(qū)域[16]。 MCA穿支梗死出現(xiàn)眩暈和頭暈可能不僅破壞了病變區(qū)與PIVC的聯(lián)系通路，同時(shí)與來自病變側(cè)半球的信息在通過腦內(nèi)信息反饋回路時(shí)沒也有得到有效抑制有關(guān)。 MCA供血區(qū)腔隙性腦梗死可以表現(xiàn)為孤立眩暈和頭暈，嚴(yán)重程度通常較輕，持續(xù)時(shí)間數(shù)日，自主神經(jīng)癥狀不明顯。 神經(jīng)影像學(xué)檢查，特別是MRI可推薦為老年首次眩暈和頭暈的常規(guī)檢查項(xiàng)目，以免誤診和漏診。有關(guān)MCA供血區(qū)梗死與眩暈的關(guān)系尚不清楚，需要進(jìn)一步開展前瞻性臨床研究。 作者介紹 何育生，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 主任醫(yī)師副教授 臨床醫(yī)學(xué)碩士 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腦卒中?？品謺?huì)委員會(huì)委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員 白求恩醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員 1990年大學(xué)畢業(yè)后，先后在南昌大學(xué)一附院、上海華山醫(yī)院（研究生）及上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從事臨床實(shí)踐、教學(xué)與臨床科研等工作。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，臨床思路開闊，神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)與臨床技能扎實(shí)，掌握了神經(jīng)科常見病、多發(fā)病與少見病的診治，喜愛疑難雜癥。 亞專業(yè)方向：腦血管疾病、眩暈以及神經(jīng)心理疾病。 主持上海市衛(wèi)生局課題課題1項(xiàng)，參與國家級(jí)課題6項(xiàng)、省局級(jí)課題8項(xiàng)。以第一作者或通訊作者在國內(nèi)、外專業(yè)核心期刊發(fā)表論著30余篇，SCI論文7篇。 參考文獻(xiàn) [1] Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB.Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study[J].Stroke. 2006;37:2484-7 [2] Lee H, Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, Park BR, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns[J]. Neurology 2006;67:1178-83. [3] Brandt T, B?tzel K, Yousry T, et al. Rotational vertigo in embolic stroke of the vestibular and the auditory cortex[J]. Neurology 1995;45:42-4. [4] Debette S, Michelin E, Henon H, Leys D. Transient rotatory vertigo as the initial symptom of a middle cerebral artery territory infarct involving the insula[J]. Cerebrovasc Dis 2003;16:97-8. [5] Ahn BY, Bae JW, Kim DH, et al. Pseudovestibular neuritis associated with isolated insular stroke[J]. J Neurol 2010;257:1570-2. [6] Naganuma M, Inatomi Y, Yonehara T, et al. Rotational vertigo associated with parietal cortical infarction[J]. J Neurol Sci 2006;246:159-61. [7] Cereda C, Ghika J, Maeder P, Bogousslavsky J. Strokes restricted to the insular cortex[J]. Neurology 2002;59:1950-5. [8] von Brevern M, Sü?milch S, Zeise D. Acute vertigo due to hemispheric stroke: a case report and comprehensive review of the literature[J]. J Neurol Sci 2014;339:153-6. [9] Boiten J, Wilmink J, Kingma H. Acute rotatory vertigo caused by a small haemorrhage of the vestibular cortex[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:388-94. [10] Nakajima M, Inatomi Y, Yonehara T, Hirano T, Uchino M.Rotational vertigo associated with putaminal infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012 ;21(8):912.e9-10. [11] Park KM, Shin KJ, Ha SY, Park J, Kim SE.Isolated rotational vertigo due to internal capsular infarction[J].J Neuroophthalmol. 2014 ;34(1):61-3. [12] Anagnostou E, Spengos K, Vassilopoulou S, Paraskevas GP, Vassilopoulos D. Incidence of rotational vertigo in supratentorial stroke: a prospective analysis of 112consecutive patients[J]. J Neurol Sci 2010;290:33-6. [13] Doijiri R, Uno H, Miyashita K, Ihara M, Nagatsuka K.How Commonly Is Stroke Found in Patients with Isolated Vertigo or Dizziness Attack?[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016; 25:2549-52 [14] Dieterich M, Brandt T. Why acute unilateral vestibular cortex lesions mostly manifest without vertigo[J]. Neurology. 2015;84:1680-4. [15] de Waele C, Baudonnière PM, Lepecq JC, Tran Ba Huy P, Vidal PP. Vestibular projections in the human cortex[J]. Exp Brain Res 2001;141:541-51. [16] Brandt T, Dieterich M. The vestibular cortex. Its locations, functions, and disorders[J]. Ann N Y Acad Sci. 1999;871:293-312. |
|
|
