I導(dǎo)讀：選藥，是辨證施治過程中最后一個環(huán)節(jié)，極為重要。如人之博弈，一著得當(dāng)，滿盤皆活；而用好一味藥，一首方子也就靈了。

選藥，是辨證施治過程中最后一個環(huán)節(jié)，極為重要。前賢作出了很好的范例，如《溫?zé)峤?jīng)緯·陳平伯外感溫病篇》第四條：“風(fēng)溫證，身灼熱，口大渴，咳嗽煩悶，譫語如夢語，脈弦數(shù)，干嘔者，此熱灼肺胃，風(fēng)火內(nèi)旋，當(dāng)用羚羊角、川貝、連翹、麥冬、石斛、青蒿、知母、花粉之屬，以泄熱和陰”。王士雄按：“嗽且悶，麥冬未可即授，嫌其滋也。以為大渴邪？已有知母、花粉足勝其任矣。木火上沖而干嘔，則青蒿雖清少陽而嫌乎升矣。宜去此二味，加以梔子、竹茹、枇杷葉則妙矣?！?/span>

可以看出，王氏選藥，細(xì)極毫芒，尚屬理論推論；再看實(shí)踐，如《柳選四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》虛損門中有兩則醫(yī)案，同為木火刑金，因病情不同，選藥卻異。

其一，“金能克木，木火太旺，反侮肺金，金臟當(dāng)受木克，則其吸取腎水，疏泄腎精更屬易易，此夢遺咳嗽之所由作也。天冬、生地黃、黨參、黃柏、甘草、砂仁、白芍、龍膽草”。

其二，“子后咳嗽，天明而緩，脈形弦數(shù)，聲音不揚(yáng)，肝膽之火未清，金受其刑，木必暗虧也。補(bǔ)肺阿膠湯合四陰煎（地黃、麥冬、芍藥、百部、沙參、甘草、茯苓），瀉白散加川貝、青黛、海浮石、橘紅、竹茹”。柳寶詒按：“均屬木火刑金之證，前方治肝而絕不及肺，想因咳勢不甚，而下注遺泄之證卻急，故用藥如彼；此證則咳甚音低，肺金受損已深，故于清火之中，偏重補(bǔ)肺，觀乎此而臨證用藥之權(quán)衡可知矣?！?/span>

選藥如弈棋，一著得當(dāng)，滿盤皆活；一味藥用得好，這張方子就靈了。

選藥，不但要辨證，還要辨病。同樣的證，病的性質(zhì)不同，用藥就不同。如夏應(yīng)堂曾治一中年婦女，形體瘦弱，向有頭暈作痛、心悸耳鳴等證。秋初病瘧，先寒后熱，已有一周，口渴嘔惡，舌苔黃，脈細(xì)弦而滑。前醫(yī)用小柴胡湯加減，瘧勢不已，頭暈頭痛更甚。夏應(yīng)堂即將原方中柴胡一味改為青蒿，投劑即瘥。診后謂其子夏理彬曰：“醫(yī)者臨診，不但辨證，更須辨藥。今本病確系少陽證，投柴胡而反劇者，以傷寒與伏暑不同故也。經(jīng)云：“夏傷于暑，秋必痎瘧”，是瘧由伏暑可知。何況患者為陰虛肝火偏旺之質(zhì)，柴胡為用，必陰氣不舒致陽氣不達(dá)者，乃為恰對。今改用青蒿，亦入少陽這經(jīng)，清暑療瘧，適宜于血虛有熱之人，而無劫陰升動肝陽之弊。但非謂治瘧必不可用柴胡也”。

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欲求選藥精當(dāng)，必須熟識藥性。下面，談?wù)剛€人體會。

黃連、黃芩、黃柏、大黃、知母、龍膽草、連翹、山梔、板藍(lán)根、大青葉都是清熱藥，雖味有甘寒、咸寒、苦寒之別，功有清氣、涼血之分，但仍不夠。需作進(jìn)一步剖析。此類藥性味寒涼，能敗胃，但黃連之弊較少，龍膽草、板藍(lán)根、大青葉較多，可和以甘草。黃芩氣分藥，黃連血分藥。肺主氣，故清肺與大腸之熱多用黃芩；心主血，故治心與小腸之熱多用黃連。但芩連多數(shù)同用，取其協(xié)同作用也。

黃連清熱作用最強(qiáng)，涼血、解毒、瀉火、清濕熱（此一詞實(shí)有語病，但現(xiàn)已習(xí)用）、治瘡瘍，適應(yīng)范圍也較廣泛。溫?zé)嵋活惣膊?，在氣分流連時間較久，黃芩能清氣分之熱，故臨床選用機(jī)會多于黃連，黃連貨源緊張，凡遇這種情況，盡量用黃芩。知母、黃柏常同用，取其協(xié)同以瀉相火。但有時只能單用，黃柏堅(jiān)陰，不宜于腸燥便秘；知母滑潤，不宜于遺泄（包括遺精、大便偏溏）。

梔子、連翹常同用，都偏于清氣分之熱，解郁火，越鞠丸用梔，保和丸用翹，均寓此意。但梔子清肝膽之火，故用于肝膽病；連翹清心火、故用于瘡瘍之疾，失眠之癥。梔子配豆豉，有透發(fā)作用；連翹配銀花，既有透發(fā)作用（但不及梔豉），也有解毒作用。梔子有滑泄之弊，連翹則無此弊。

大黃是一味好藥，治療范圍之廣可與黃連比擬，但一則通腑行，一則厚腸胃。配合同用，相反可以相成。吳又可未識其義，畏忌黃連；張錫純識其義，故善以二藥同用。大黃還有化瘀血作用，適宜于瘀熱。

甘寒清熱藥以銀花、鮮生地黃為代表。銀花應(yīng)用廣泛，但清熱力量不及黃連，不能治濕熱，因苦能燥濕，甘則不能燥濕。但不能說有濕者就絕對不能用銀花。

苦寒藥多用過用，能化火傷津，甘寒藥則無此弊，有的還能生津。石膏既辛寒，又甘寒。辛能透發(fā)，寒能清熱，甘能生津。昔人謂“膏知沉降”，實(shí)在冤枉了石膏。沉降之弊在知母不在石膏。石膏雖質(zhì)重，但實(shí)是一味透熱之藥，但作用并不強(qiáng)，惟其清熱作用并不太大，故應(yīng)大劑重用。《傷寒論》方用于清病后余熱（竹葉石膏湯），可為旁證?！秱摗贩接檬嗾咻^多而用知母者只有三方：白虎湯、白虎加人參湯、麻黃升麻湯。臨床常用的清熱方實(shí)際只有白虎湯，可見清熱之功在知母而不在石膏。石膏在白虎湯中，一則協(xié)同知母共起清熱作用，一則以其辛透之性，制約知母沉降之弊。清氣分熱首推知母、黃芩，但知母清陽明經(jīng)之熱，黃芩清少陽經(jīng)之熱。咸寒清熱藥只有犀角、元參兩味。咸能入血滋陰，血分有熱、陰液受傷者宜選用之，同時須配合涼血滋陰藥。

補(bǔ)益藥有補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽之分。一般性溫，其實(shí)是“平”。人參力最雄，各種氣虛都可用；黨參力弱，太子參更弱，但性偏涼，皮尾參更涼，可用于氣陰兩虛者。黃芪補(bǔ)氣之力，僅遜于人參。黨參則遠(yuǎn)不及黃芪。人參與黃芪功能之別是：人參補(bǔ)心，黃芪不補(bǔ)心；黃芪走表，人參不走表；黃芪利水，人參不利水；黃芪托毒，人參不托毒。

甘草是補(bǔ)氣藥，作用頗為特殊，其性味甘平，寒熱溫涼之藥都可配用，故有“國老”之稱。《傷寒論》方以“四逆”為名者都有甘草，可見甘草有順接陰陽之氣的功能。它與姜附合用或再加人參則補(bǔ)陽氣；與歸地同用則補(bǔ)陰血。它首先是補(bǔ)心氣，故能復(fù)脈。甘草能緩急，緩急包含兩義：一是緩急迫之證，如臟躁不安，心悸怔忡，呼吸少氣，吐瀉頻繁，筋脈孿急等等，所謂“肝苦急，急食甘以緩之”；二是緩諸藥之毒，緩是緩其副作用，而不減弱其藥力。如麻黃湯之用甘草，并不是減少麻黃發(fā)汗之力，而是扶助正氣，緩和麻黃發(fā)越陽氣的副作用。

還須指出，《傷寒論》方用甘草者有72方，決非僅為緩諸藥之毒而用，更主要的是為了扶助正氣。某些方用甘草，還有特殊作用（如炙甘草湯、甘草瀉心湯、甘草附子湯），很值得研究。甘草，從利而言，是能和中；從弊而言，是能滯濕，故中滿者忌之。因?yàn)橛袦裰?，所以《傷寒論》方用甘草，常與桂苓相配，通陽而不滯濕。二陳湯中用甘草，配以夏苓陳，也是這個道理?？偨Y(jié)甘草的作用：一曰復(fù)脈，二曰緩急，三曰和中。

白術(shù)，實(shí)際不是補(bǔ)氣藥而是健脾藥。因其常與補(bǔ)氣藥同用而常歸屬于補(bǔ)氣藥。白術(shù)健脾但有守中之弊，氣陰兩虛、腸燥便秘者忌用。至于大便溏而不暢，或先硬后溏之便秘則宜之。山藥，有補(bǔ)氣作用。但力較弱；有健脾作用，但力不如白術(shù)，而無白術(shù)之燥性。其他如仙鶴草、棉花根、大狼巴草、土黃芪等藥，補(bǔ)氣作用極微，在無形之氣所當(dāng)急固之時，用這些藥可謂誤人不淺。

補(bǔ)陽藥大都補(bǔ)腎，性偏溫。其中蓯蓉、巴戟、菟絲、潼蒺藜、紫河車、鎖陽、仙茅、仙靈脾均性柔，并不太熱，這些藥實(shí)際陰陽雙補(bǔ)，有火者可配合清熱藥（例如知母、黃柏）同用。附子、肉桂，本身并非補(bǔ)藥，但加入補(bǔ)藥中，特別是補(bǔ)陽藥，補(bǔ)力大增，熱性更著，故稱為補(bǔ)命門之火。

補(bǔ)陰藥有養(yǎng)陰、滋陰之別，前者較少滋膩，有的還有清熱作用，例如北沙參、鮮石斛、天花粉、鮮生地黃、地骨皮、蘆根、玄參等；后者多屬血肉有情之品，如龜版、鱉甲、阿膠、雞子黃。

補(bǔ)陰藥有偏于潤肺陰者，如皮尾參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、冬蟲夏草（也補(bǔ)肺氣）、蘆根、玄參等，這些藥多數(shù)還可以養(yǎng)胃陰；有偏于補(bǔ)肝陰者，如山萸肉、女貞子、首烏、枸杞、白芍、鱉甲等，養(yǎng)肝陰藥多數(shù)有補(bǔ)血作用；有偏于補(bǔ)心陰者，如淮小麥、生地黃、柏子仁等；一切補(bǔ)陰藥對腎陰都有好處，因腎陰為諸陰之本，但其中以血肉有情之品更佳，熟地黃亦佳。單純補(bǔ)血藥較少，補(bǔ)陰藥與補(bǔ)血藥大都可以通用。但也有不能通用者，如當(dāng)歸、桂元肉只能補(bǔ)血，不能補(bǔ)陰；補(bǔ)陰藥中的養(yǎng)陰藥，只能補(bǔ)陰不能補(bǔ)血。而活血藥之中，如丹參、雞血藤等，卻有補(bǔ)血作用。

? 五味中醫(yī) 生病的時候灸一灸能調(diào)病驅(qū)疾。 小程序

最后，談?wù)勊幮缘纳祮栴}，著重談升。

人的氣機(jī)有升降，藥性也有升降。近世受溫病學(xué)說的影響，用升藥是一個禁區(qū)。其實(shí)清陽宜升，清升則濁降，這是東垣學(xué)說的精髓。

升藥首推葛根、升麻、柴胡。我的用法是：

一、頭目耳鼻諸病而無濕者宜升，選用升葛或升柴；用于貧血、神經(jīng)衰弱，配合補(bǔ)氣血藥；有熱者配合清熱藥，方可用益氣聰明湯；血壓高者不忌，特別是血壓高而見項(xiàng)強(qiáng)者更宜重用葛根；有陰虛見證者慎用；有氣虛見證者大膽用之。

二、中氣下陷，如久瀉、脫肛、內(nèi)臟下垂等，陷者舉之，宜升。方可選補(bǔ)中益氣湯或七味白術(shù)散；久瀉者葛根宜重用；這些病癥常需配用降藥及理氣藥；中氣虛則濕聚，多見胸痞之癥，故補(bǔ)中益氣湯不用葛根而用柴胡，因柴胡理氣，葛根不理氣也；降藥可選用枳殼、枳術(shù)等量或枳多于術(shù)，枳術(shù)湯之法也。

三、濕熱下注，見二便異常而有氣虛見證者宜升。此《內(nèi)經(jīng)》所謂“中氣不足，溲便為之變”也。升藥還有散的作用，升是升其陽氣，散是散風(fēng)、散火的意思，故亦稱升散藥。

火郁于中，燥見于外，用清火滋陰藥不應(yīng)者，可用升散藥，方如升陽散火湯。多數(shù)散風(fēng)藥如羌活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、菊花、青蒿、荷葉等也都有升的作用。升散藥還可與活血化瘀藥同用，取其走而不守，增強(qiáng)活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、復(fù)元活血湯中有柴胡、川芎、桔梗等均屬此理。

溫馨提示：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供專業(yè)中醫(yī)人士參考學(xué)習(xí)，不能作為處方，請勿盲目試藥，本平臺不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！