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黃永凱：XXX，女，34歲，我院醫(yī)師。2016年7月23日就診。患者為“過敏性鼻炎”，每年到7-8月份就出現(xiàn)打噴嚏、流清涕、眼角癢的癥狀。近日休假陪家人到附近鄂爾多斯“沙漠游”又出現(xiàn)上述癥狀，伴有鼻塞、乏力、汗出；因?yàn)楸侨客碛每诤粑?，睡眠中出現(xiàn)口干，而需要起來飲水以緩解口干，故而睡眠不佳，白天感覺沒有睡醒，昏沉沉的。自己到北京某著名醫(yī)院檢查,顯示她對“蒿、狗皮屑”過敏。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。 黃永凱：今天晚上我們要討論的“過敏性鼻炎”的病例。請大家先看一下，一會兒討論 黃永凱：過敏性鼻炎的治療，還是以“六經(jīng)辨證”為主的 學(xué)生穆醫(yī)生：麻黃附子細(xì)辛湯 學(xué)生梁：麻黃附子細(xì)辛湯 學(xué)生李醫(yī)生：太陽少陰和病。汗出，鼻鳴，乏力，脈反沉者，宜桂枝加附子湯。 黃永凱：這就開始了？ 黃永凱：還有嗎？ 學(xué)生李醫(yī)生：桂枝加附子湯 桂枝 (去皮) 9g 芍藥 9g 甘草 (炙) 9g 生姜 (切) 9g 大棗 (擘) 3枚 附子 5g 黃永凱：@學(xué)生穆醫(yī)生 見到“過敏性鼻炎”，不都是“麻黃附子細(xì)辛湯” 學(xué)生穆醫(yī)生：麻黃8g附子10g細(xì)辛4g 學(xué)生A：麻黃附子細(xì)辛和玉屏風(fēng)散。 學(xué)生李醫(yī)生：太陽少陰合病，有汗用桂枝加附子湯，無汗用麻黃附子細(xì)辛湯 黃永凱：就這么幾個方子？還有嗎？繼續(xù)讓子彈飛一會 學(xué)生張：我覺得在表為根據(jù)鼻塞的癥狀，手太陰肺經(jīng)，根據(jù)脈象和口渴的癥狀，在里為足少陰腎經(jīng)，但是，主要矛盾還是鼻塞 學(xué)生張 ：通鼻竅 黃永凱：@學(xué)生張 方子呢？ 學(xué)生A ：舌像有嗎？ 黃永凱：@學(xué)生張 你這是西醫(yī)思路 學(xué)生穆醫(yī)生：昏沉，脈沉細(xì)無力，因此斷為少陰病。 黃永凱：@學(xué)生A 當(dāng)時沒有拍照片 黃永凱：@學(xué)生A 舌淡苔薄白 黃永凱：@學(xué)生穆醫(yī)生 這個思路沒錯。后面的錯了 中醫(yī)愛好者張：小青龍湯 學(xué)生A：明白，黃老師 中醫(yī)愛好者張：過敏煎 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 過敏煎啊。不靠譜 學(xué)生張：@黃永凱根據(jù)鼻為肺竅可以判斷這是表證，自是肺經(jīng)而行 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 再說了，你是用小青龍湯還是過敏煎，胸中有定論嗎 中醫(yī)愛好者張：過敏性鼻炎，亦稱變應(yīng)性鼻炎，一般以水樣涕為特點(diǎn)，小青龍湯為之常用。 學(xué)生A：舌白，脈沉，還是要扶陽祛邪 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 估計(jì)用完了小青龍湯，這個患者更愛睡覺了 黃永凱：@學(xué)生A 說的對 中醫(yī)愛好者張：過敏煎也可以算個基礎(chǔ)方，再合其他方子并不沖突 黃永凱：@學(xué)生李醫(yī)生 總結(jié)的好，到位 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 我治療過敏性疾病一次也沒用過，你那張方子。不好使 學(xué)生A：一般有汗，我也考慮陽氣虛則汗出 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 你那是對癥的思路，不是辯證的思路 黃永凱：還有嗎？我出答案啦 學(xué)生張：好 黃永凱：@學(xué)生A 考慮的不錯 中醫(yī)愛好者張：我之前幫我同學(xué)做過過敏性鼻炎的問卷調(diào)查，樣本量有500例左右吧，但調(diào)查顯示陽虛的病例數(shù)還沒有陰虛的病例數(shù)多 學(xué)生A：@黃永凱老師我接診也好多這樣的，效果好壞各半，聽您教導(dǎo) 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 你那個陽虛和陰虛的辯證有問題。 黃永凱：乃是陽虛氣弱復(fù)感外邪，人參再造散證，處方：制附子9克桂枝 12克 細(xì)辛3克黃芪15克 防風(fēng) 6克 赤芍9克 川芎 15克 人參9克。3劑，每日一劑，溫服。 二診，用藥后鼻塞消失，睡眠的時候鼻子通暢，故而睡眠好，自己感覺白天乏力和昏昏沉沉的癥狀緩解70%，打噴嚏、流清涕緩解50%，上方加二仙湯（去黃柏、知母）7劑，具體用藥如下：制附子9克 桂枝 12克 細(xì)辛3克黃芪15克 防風(fēng) 6克 赤芍9克 川芎 15克 人參9克仙茅9克 淫羊藿9克 制巴戟天9克。用后癥狀全部消失。 中醫(yī)愛好者張：這點(diǎn)我也很納悶。然后我想了一下，人們認(rèn)為的過敏性鼻炎以陽虛為主可能是理論與實(shí)際的偏差。 黃永凱：這個是我當(dāng)時治療的過程 中醫(yī)愛好者張：但是大樣本數(shù)據(jù)也應(yīng)該是有一定可靠性的吧 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 首先你的辯證準(zhǔn)確，然后結(jié)論才可靠 中醫(yī)愛好者張：辨證按八綱辨證應(yīng)該是可靠的吧。 黃永凱：再造散來自明代陶節(jié)庵的《傷寒六書》，用于治療素體陽虛又感受風(fēng)寒的癥候，這個癥候陶節(jié)庵稱此為“無陽證”，治當(dāng)助陽益氣與解表散寒兼顧。再造散主治陽虛氣弱之重癥。 黃永凱：另外中醫(yī)認(rèn)為 “無汗用麻黃，有汗用桂枝”，這個方子其實(shí)就是桂枝+附子湯的加味。這個患者其實(shí)就是得的 “少陰病”，胡希恕先生說的“表陰證”，“表陰證”也會出現(xiàn)無汗和有汗的區(qū)別無汗用麻黃附子細(xì)辛湯，有汗用桂枝+附子湯。 學(xué)生A：@黃永凱老師又給我打開一扇門，我愛用黃芪山藥升中陽。 中醫(yī)愛好者張：再加上王琦教授的體質(zhì)分析 學(xué)生A：赤芍使用。我有點(diǎn)迷惑 黃永凱：這個患者我總體認(rèn)為是腎陽不足的厲害，所以在桂枝湯+附子的基礎(chǔ)上加入了玉屏風(fēng)散的，合成了“人參再造散” 學(xué)生李醫(yī)生：臨床研究中被調(diào)查者的回憶偏移是很嚴(yán)重， 學(xué)生A ：@黃永凱附子在十克下，不用先煎了吧？ 學(xué)生A：人參使用[強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)] 學(xué)生A：謝謝黃老師，思路大開 黃永凱：二診，在一診的基礎(chǔ)上加入“二仙湯”，也是為了“補(bǔ)腎陽”的 學(xué)生A：明白 學(xué)生李醫(yī)生：有人認(rèn)為張仲景用的是赤芍，神農(nóng)本草經(jīng)中芍藥的作用和現(xiàn)在赤芍的作用基本是一樣的 學(xué)生A：@學(xué)生李醫(yī)生[OK] 學(xué)生韓：[強(qiáng)] 黃永凱：我臨床發(fā)現(xiàn)，治療鼻塞的患者一般使用“川芎”的效果不錯 中醫(yī)愛好者張：赤芍有活血的功效，西醫(yī)研究認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的病人由于炎癥因子在鼻黏膜募集，黏膜血管會再造重塑 學(xué)生A：@中醫(yī)愛好者張我也在考慮這點(diǎn)，思路更清晰了 黃永凱：@學(xué)生李醫(yī)生 張仲景的方子中使用芍藥的，除了“芍藥甘草湯”用的白芍，其他的都是赤芍。 中醫(yī)愛好者張：我的課題就是關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的，所以受現(xiàn)代研究的發(fā)病機(jī)理影響了[捂臉] 學(xué)生張：為啥甘草，羌活，和生姜沒有在方子里出現(xiàn)? 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 你需要的是變換你的思維了，否則你還是改行學(xué)習(xí)西醫(yī)吧 黃永凱：@學(xué)生張 羌活的發(fā)汗解表的力量也是比較強(qiáng)的 學(xué)生A：完全兩個體系，如果不辯證，看西醫(yī)檢查結(jié)果，那很多病就無從下手 中醫(yī)愛好者張：其實(shí)也不是，我考慮問題還是以中醫(yī)為主，看的書也大多是中醫(yī)類的。只是覺得這么給別人講解容易接受而已。 黃永凱：@中醫(yī)愛好者張 你沒有中醫(yī)的思維。 中醫(yī)愛好者張：[囧] 黃永凱：胡希恕先生提出的“表陰證”，的確有啟發(fā) 學(xué)生A：@中醫(yī)愛好者張可以講一些類比思路，患者就更明白了，以自然之現(xiàn)象講解，臨床患者接受明了！ 黃永凱：建議大家多看中醫(yī)經(jīng)典。 學(xué)生A：@黃永凱老師，我也在看胡老的傷寒論講解 學(xué)生A：@黃永凱學(xué)習(xí)尚淺，請老師多指教，感恩。 學(xué)生李醫(yī)生：太陽—— 表陽證 少陰——表陰證 黃永凱：@學(xué)生A 他書里面的有些說法和我臨床實(shí)踐的情況不一致，我認(rèn)為還是以臨床實(shí)踐為準(zhǔn)的，比如他認(rèn)為“小青龍湯”后面的加減都是沒有意義的，我臨床實(shí)踐用小青龍湯后面的加減治愈過病人，所以我認(rèn)為當(dāng)以臨床時間為準(zhǔn)?！皩W(xué)而不思則罔”。 張醫(yī)生：@黃永凱治療鼻塞的患者使用“川芎”，為什么？ 張醫(yī)生：行氣活血？ 學(xué)生A：經(jīng)方神奇，一個桂枝湯，一個小柴胡，應(yīng)用起來。真的神奇，我治一口干鼻干三月。治療多處無效。用了小柴胡加減。見效 學(xué)生A：@黃永凱明白。老師，取其精華，思考臨床，結(jié)合實(shí)踐！ 學(xué)生A：@中醫(yī)愛好者張：長討論。思維就來了，[OK][OK][OK] 學(xué)生A：@黃永凱您有推薦的書嗎？ 黃永凱：@張醫(yī)生 血中氣藥，可以上行于頭。另外病人時間長都有血瘀的情況 黃永凱：《劉渡舟傷寒論講稿》是基礎(chǔ) 學(xué)生A：謝謝老師，明天入手，是否可以和老師討論一些醫(yī)案。 學(xué)生趙醫(yī)生：張夢儂認(rèn)為過敏性鼻炎的主要病機(jī)是陽氣大虛，外界的易感性增高，他用的是十全大補(bǔ)湯加龍骨牡蠣去掉地黃川芎。與黃老師的這個病案有相似之處。 黃永凱：@學(xué)生A 可以的，一同分析吧。也是個學(xué)習(xí)過程，有些醫(yī)案非常有啟發(fā)，甚至是直接可以使用臨床的。 學(xué)生A：我這里過敏性鼻炎日益增多，感恩老師教導(dǎo)同仁開悟，收獲頗多，應(yīng)造福一方也！ 黃永凱：@學(xué)生趙醫(yī)生 還是應(yīng)該以“過敏性鼻炎”病人的實(shí)際情況進(jìn)行辯證的。下次我再出個病例，他3年前我看過，用了一個方子，最近“過敏性鼻炎”又發(fā)作了，我用的另一個方子，都消除了臨床癥狀 黃永凱：但是總體而言。過敏性鼻炎用六經(jīng)辨證的思路還是多的。 黃永凱：另外過敏性鼻炎也要結(jié)合季節(jié)的情況，有的也是“冬溫”、“春溫”、“秋燥”的情況 黃永凱：還有“過敏性鼻炎”也有內(nèi)傷的。任何一種疾病都有外感和內(nèi)傷。所以臨床上不要先入為主 黃永凱：謝謝各位微友，今晚就到這里。晚安。 |
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