牙拔除術(shù)的禁忌證[心臟病]2011年口腔醫(yī)師考試輔導(dǎo)
一般而言，心臟病病人如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級，可以耐受拔牙及其他口腔小手術(shù)。但必須保證鎮(zhèn)痛完全；保證病人安靜，不激動，恐懼或緊張。
　　心血管病病人使用的局麻藥物以使用2％利多卡因為宜。但如有Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯不宜使用。將去甲腎上腺素作為血管收縮劑使用無疑對提高局麻麻醉效果，延長麻醉時間，減少術(shù)中出血起到了關(guān)鍵的作用，但也存在加快心率、升高血壓、減小心肌供血等不良反應(yīng)。近期的研究普遍認為加用血管收縮劑對于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能保證更深及更長時間的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反應(yīng)或恐懼而自身分泌的腎上腺素量。但應(yīng)控制劑量，主張成人每30min周期內(nèi)，注入含1：100000去甲腎上腺素的局麻藥不要超過4ml，即去甲腎上腺素的總劑量應(yīng)控制在0.04mg以內(nèi)。注射速度也應(yīng)當控制。也有學者主張使用其他對心臟影響較小的血管收縮劑，如異丙腎上腺素和苯。腎上腺素。有的學者主張用3％丙胺卡因（prilocaine）加苯賴加壓素（felypressin）。

　　冠心病病人可因拔牙而誘發(fā)急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防。術(shù)前口服硝酸異山梨醇酯（isosorbide dinltrate，消心痛）5～l0mg，或含硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滯劑阿替洛爾（氨酰心安，tenormlne25～50mg）等擴張冠狀動脈藥物。

　　心血管瓣膜受損類疾病是常見的心臟病?？谇皇且环N污染的手術(shù)環(huán)境，并且所要拔除的患牙周圍通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使細菌進入血液循環(huán)，引起一過性的菌血癥。多數(shù)報道拔牙造成菌血癥的發(fā)生率可達50％～80％。與牙周組織狀況、拔牙數(shù)目、手術(shù)持續(xù)時間和口腔衛(wèi)生狀況有關(guān)。大多情況下不會引起嚴重不良后果，而對心血管瓣膜受損類疾病、極度衰竭的病人則可能造成嚴重威脅。風濕性心臟病和其他獲得性瓣膜功能不全；多數(shù)先天性心臟畸形；人工心臟瓣膜和瓣膜手術(shù)后的病人；有細菌性心內(nèi)膜炎病史者是細菌性內(nèi)膜炎的易感人群。細菌性心內(nèi)膜炎的病死率很高，預(yù)防其發(fā)生極為重要。引起細菌性心內(nèi)膜炎的重要因素之一是綠色鏈球菌（甲型溶血性鏈球菌）菌血癥。此細菌對青霉素高度敏感，但24h后即可產(chǎn)生耐藥株，且消失慢，2周后仍可存在。

　　預(yù)防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)處理前所必需的，包括齦下潔治，種植體植入，某些根尖周治療等外科手術(shù)。對于心瓣膜病病人應(yīng)改善口腔衛(wèi)生情況后，術(shù)前按藥物血漿濃度峰值產(chǎn)生時問使用青霉素族抗生素（無過敏史者）。但近14d內(nèi)使用過青霉素者，則不得使用青霉素預(yù)防心內(nèi)膜炎。為便于臨床應(yīng)用，可以使用阿考試，大執(zhí)業(yè)醫(yī)師莫西林膠囊（成人2g，兒童50mg／kg）術(shù)前l(fā)h口服為標準預(yù)防用藥。阿莫西林作為甲型溶血性鏈球菌的有效殺滅劑，胃腸道吸收好，有較高和持久的血藥濃度。對于青霉素過敏的病人可以使用大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，如紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或靜脈點滴。部分病人可在術(shù)后繼續(xù)使用3d。

　　高血壓性心臟病者多有左心室心肌肥厚、擴張，晚期則心臟擴大，左心衰竭。也可并發(fā)冠心病，同時有心絞痛或心肌梗死。拔牙時的防治措施與高血壓病及冠心病相同。

　　肺心病則因肺動脈壓增高而有右心室肥大，右心衰竭。早期癥狀為咳嗽、哮喘、呼吸困難、肺噦音、桶狀胸，晚期則有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。拔牙時應(yīng)預(yù)防發(fā)生心肺功能衰竭，可用抗生素預(yù)防肺部感染。必要時給予氧氣吸入。

　　先天性心臟病多為心房或心室問隔缺損，或動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈口狹窄、法洛四聯(lián)癥等。病人多有發(fā)紺、心悸、氣急、咳嗽、胸痛、頭暈、易乏等癥狀。拔牙時應(yīng)注意預(yù)防細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

　　心肌炎多為病毒性，重者有心臟擴大、心律失常、心力衰竭等癥狀。拔牙時應(yīng)注意預(yù)防心臟性意外。

　　心律失常者，如為偶見的過早搏動，不增加手術(shù)危險性。頻發(fā)性室性過早搏動者在麻醉和手術(shù)時易增多，有發(fā)生室性快速心律的可能性，應(yīng)及時控制。無癥狀的一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯一般可耐受手術(shù)。三度者不宜拔牙。右束支傳導(dǎo)阻滯而心功能良好者可拔牙。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于嚴重心臟病，需注意，雙側(cè)阻滯者危險性大，不可拔牙。慢性心房顫動者有發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能，應(yīng)在控制其病情后拔牙。