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心包積液是嚴(yán)重影響心臟收縮和舒張功能的病癥。其種類包括腫瘤性心包積液、結(jié)核性心包積液、外傷性心包出血、醫(yī)源性心包感染或出血、急性非特異性心包炎和化膿性心包炎等。超聲引導(dǎo)心包穿刺術(shù)因其準(zhǔn)確、安全、快速等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為心包積液診斷性抽液和治療性置管引流的首選方法。 【目的】 1. 心包腔抽吸或引流，解除心臟壓迫。 2. 確定心包積液類型(滲出液或漏出液)，有無(wú)心包內(nèi)占位病變、心包腔粘連和心包膜增厚。 3. 必要時(shí)可同時(shí)行心包腔內(nèi)藥物注射。 【適應(yīng)證】 1. 診斷性心包穿刺。 (1)心包積液的性質(zhì)鑒別。 (2)心包組織活檢或心包占位病變組織活檢。 2. 治療性心包穿刺 (1)心臟壓塞(二尖瓣舒張期過瓣血流速度頻譜吸氣和呼氣時(shí)相峰值速度差異＞25%，肝靜脈前向血流呼氣時(shí)相消失、右心室壁和右心房壁塌陷、室間隔與左心室后壁同向運(yùn)動(dòng)和心臟擺動(dòng)等)引流減壓。 (2)惡性心包積液抽液和置管引流。 (3)心包腔積膿藥物沖洗。 (4)惡性心包積液藥物注射。 【禁忌證】 1. 心包積液量(積液深度＜0.5cm)。 2. 嚴(yán)重心包粘連。 3. 嚴(yán)重出血傾向。 4. 嚴(yán)重多器官或心肺功能衰竭。 5. 患者極度不配合。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1. 簽署心包穿刺和(或)心包置管引流知情同意書。 2. 常規(guī)體檢，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血壓和常規(guī)心電圖。 3. 體位:臥位、半臥位、坐位或左側(cè)臥位。 4. 標(biāo)定穿刺點(diǎn)。 5. 設(shè)計(jì)穿刺路徑及預(yù)測(cè)穿刺深度。 6. 穿刺器具 (1)穿刺針:18G~16G，長(zhǎng)度10~20cm。 (2)導(dǎo)絲:0.035in前端柔軟J形導(dǎo)絲。 (3)引流管:一次性中心靜脈導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管，16G或7F。 7. 消毒引導(dǎo)穿刺的超聲探頭或采用消毒探頭隔離套。 8. 準(zhǔn)備量杯，準(zhǔn)備細(xì)胞學(xué)、組織標(biāo)本及生化檢測(cè)采樣瓶。 9. 依據(jù)不同心包病變類型和治療目的準(zhǔn)備相應(yīng)的心包腔注射藥物(抗生素、抗腫瘤藥物、激素)。 【操作方法】 1. 超聲心動(dòng)圖探查區(qū)域:劍下、胸骨旁和心尖區(qū)。 2. 超聲心動(dòng)圖觀察切面及觀察內(nèi)容 (1)超聲心動(dòng)圖觀察切面:劍下四腔心切面;胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面;胸骨旁左心室心尖、乳頭肌和二尖瓣口短軸切面;心尖左心室長(zhǎng)軸、兩腔和四腔切面。 (2)超聲心動(dòng)圖觀察內(nèi)容:①心包積液量及其分布。明確舒張末期或收縮末期心前、心尖和心底心包積液深度;②心包有無(wú)增厚及粘連分隔;③心包內(nèi)有無(wú)占位性病變;④觀察心臟擺動(dòng)情況。重點(diǎn)觀察心臟房室壁與心包壁層的時(shí)間和空間位置關(guān)系。 3. 依據(jù)穿刺距離最近、液體厚度最大和避開肺組織及膈肌的原則，選取診斷性穿刺和置管的部位并用標(biāo)記筆在體表標(biāo)記。 4. 常規(guī)消毒、鋪巾和局部麻醉(1%~2%利多卡因)。 5. 呼吸控制:保持呼吸平靜，應(yīng)在呼氣末期停止吸氣時(shí)進(jìn)針，以減少穿刺針對(duì)肝臟和肺臟損傷機(jī)會(huì)。 6. 心電圖和血壓監(jiān)控:觀察有無(wú)室性心律失常出現(xiàn);觀察有無(wú)血壓突然降低或增高。 7. 進(jìn)針角度和方向控制 (1)進(jìn)針角度:①心尖區(qū)肋間垂直進(jìn)針或向左側(cè)偏斜進(jìn)針，針尖盡量避開心臟;②劍突下區(qū)與胸壁成30°~40°角，向左肩方向進(jìn)針。 (2)在全程超聲監(jiān)控下，選用最短穿刺距離、心包積液舒張期最大寬度和心臟房室壁最小擺動(dòng)幅度切面引導(dǎo)進(jìn)針。 (3)避開肺或肝組織的遮擋。 (4)進(jìn)針方向盡量與心室壁平行，減少心臟損傷機(jī)會(huì)。 (5)在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針直至突破感或落空感出現(xiàn)和液體抽出。 8. 進(jìn)針深度判斷:依據(jù)超聲測(cè)量和實(shí)時(shí)超聲圖像，顯示針尖位置，掌控進(jìn)針深度。 9. 對(duì)于置管引流或心包腔內(nèi)藥物注射的患者，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下采用Seldinger法置入，即按以下步驟完成操作:超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入心包積液、拔出針芯、抽出少量積液、插入導(dǎo)絲、拔出針鞘、用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道、順導(dǎo)絲插入引流管、接引流袋并計(jì)量、固定引流管。 10. 引流液送檢:根據(jù)不同病情可選取體液常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏等其中一項(xiàng)或全部。 【注意事項(xiàng)和并發(fā)癥】 1.注意事項(xiàng) (1)術(shù)前檢查超聲心動(dòng)圖，全面了解情況，預(yù)備急救設(shè)備和藥品。 (2)穿刺針不宜過深，達(dá)到積液即可。抽液過程中應(yīng)密切監(jiān)視針尖位置，切勿讓針尖觸及心臟。 (3)心包積液置管引流時(shí)，應(yīng)將引流導(dǎo)管置于心包低位，以利于積液的有效引流。 (4)抽液和引流速度均不宜太快，特別是大量積液時(shí)，抽出液體達(dá)100~150mL后，應(yīng)減慢速度或間歇引流。 (5)置管后需長(zhǎng)期引流心包積液時(shí)，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 (6)注射藥物應(yīng)緩慢進(jìn)行，避免注射過快刺激心臟導(dǎo)致心律失常。 (7)術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后壓迫止血10~15min，心電監(jiān)護(hù)4h，臥床休息4~8h，普通進(jìn)食，保持傷口干燥，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)1周。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。 2. 并發(fā)癥 (1)冠狀動(dòng)脈和(或)心肌損傷、急性出血性心包填塞。 (2)肝臟或肺臟損傷導(dǎo)致的出血和氣胸。 (3)嚴(yán)重室性或房性心律失常。 (4)右心室和右心房急性擴(kuò)張伴心力衰竭。 (5)先天性心包缺失導(dǎo)致左心耳或右心耳嵌頓。 (6)胸膜破裂致心包積液漏入胸膜腔。 (7)心包積液引流導(dǎo)管感染或刺激反應(yīng)。 【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。 2. 圖像部分 采集的圖像最好4張以上，包括治療前積液最大切面的圖像、進(jìn)針后針尖位于積液內(nèi)的針道切面圖像、引流管進(jìn)入心包的圖像、治療后液體減少的圖像。 3. 文字描述 (1)術(shù)前診斷與手術(shù)名稱:超聲引導(dǎo)下心包穿刺或置管引流術(shù)。 (2)一般情況:穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉;超聲觀測(cè)指標(biāo)包括液體量大小、回聲、分布、心包厚度和心臟搏動(dòng)情況等。 (3)穿刺過程:包括引導(dǎo)方法、穿刺途徑和穿刺點(diǎn)，穿刺針規(guī)格、進(jìn)針深度、抽吸液量、顏色和性狀等。積液標(biāo)本送檢項(xiàng)目。 (4)術(shù)后復(fù)查:15~20min后超聲檢查術(shù)后穿刺路徑、胸腔和心包腔有無(wú)出血。 (5)結(jié)果評(píng)估:手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)、過程是否順利，術(shù)后有無(wú)不適及并發(fā)癥，術(shù)中處理、用藥和效果，描寫患者離開診室時(shí)的一般情況。 (6)術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后壓迫止血10~15min，心電監(jiān)護(hù)4h，術(shù)后臥床休息4~8h，普通進(jìn)食，保持傷口干燥，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)1周。 4. 署名 包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。 注:本文內(nèi)容來源于《介入性超聲應(yīng)用指南》 微信名:超聲介入技術(shù) 微信ID:chaosheng120 |
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