病史資料

患者男，45歲，因乏力、低熱、心悸入院，最高體溫38℃，偶有咳嗽、無咳痰、咯血，腫瘤標(biāo)志物陰性。

                       影像資料

微信群討論內(nèi)容

凝：

右肺下葉結(jié)節(jié)，邊界清，周圍有胸膜牽拉，內(nèi)部見壞死，低熱，考慮結(jié)核。

王秀仙：

右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)邊緣收縮平直 ，局部膨隆  ，延遲強(qiáng)化，內(nèi)見壞死，考慮炎性肉芽腫。

紅日東升：

右肺下葉后基底段胸膜下腫塊，邊緣平直、凹陷為主， 局部膨隆 ，周圍模糊毛玻璃影及鎖條， 內(nèi)見壞死，明顯強(qiáng)化，較均勻，下緣糊墻，考慮炎性，慢性膿腫？鑒別炎性合并腫瘤。

張帥：

中年男性，乏力  低熱入院，胸CT：右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)樣病變，病灶周圍可見細(xì)支氣管擴(kuò)張，病灶邊緣可見短軟毛刺，病灶周圍有毛玻璃影，冠狀位肺窗病灶與膈胸膜呈寬基地，縱隔窗可見病灶內(nèi)空洞及低密度區(qū)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化，考慮良性感染性病變，隱球菌肺炎？，結(jié)核？。但在冠狀位肺窗有一支細(xì)支氣管在病灶旁有截?cái)啵€得除外肺癌的可能性。

薏米：

中年男性，低熱，咳嗽，偶有咳痰，右肺下葉可見一不規(guī)則結(jié)節(jié)影，邊緣有收縮，有膨隆，周邊可見磨玻璃影，可見分葉，延遲強(qiáng)化，內(nèi)有壞死，似有顆粒感，空泡，胸膜有牽拉，傾向于腺癌，鑒別炎性病變。

岡果：

患者主要表現(xiàn)低熱，乏力，伴少量咳嗽等癥狀，右肺后基底段不規(guī)則腫塊影，有'平直，刀切征'，局部有膨隆，周圍模糊，有暈征，分葉，有細(xì)軟毛刺，部分胸膜牽拉，中間有低密度壞死，有空泡，延遲強(qiáng)化，良性征象稍偏多點(diǎn)，考慮隱球菌？需排除周圍性腺癌，淋巴瘤。

歲月：

男，45歲；乏力、低熱、心悸，38°，偶咳；癥狀像結(jié)核，但無鈣化，無積液；三期：35-57-71偏心空洞，冠狀位胸膜有牽拉力：需考慮鱗癌，男性，45歲，年齡偏小，吸煙史?

不均勻強(qiáng)化，三期強(qiáng)化形式是否符合鱗癌，漸進(jìn)性強(qiáng)化?結(jié)核：空洞，漸進(jìn)性強(qiáng)化，段樣分布，但沒有衛(wèi)星灶；

處置：結(jié)核相關(guān)檢查，仔細(xì)觀察與支氣管關(guān)系，按我的習(xí)慣，多b值觀察細(xì)胞密集程度。

診斷：鱗癌

鑒別：結(jié)核

一米陽光：

中年男性，右下肺葉后基底段結(jié)節(jié)影，周圍有暈，邊緣軟毛刺，收縮力弱，邊緣平直凹陷，支氣管進(jìn)去后截?cái)?，長軸與胸膜平行，中心有壞死，延遲強(qiáng)化，考慮炎性病變，隱球。

鑒別腺癌。

管洪林：

中年男性，乏力，低熱，右肺下葉后基底段近膈肌緣小團(tuán)塊樣病灶，邊緣平直，部分內(nèi)凹，周圍磨玻璃，邊緣模糊不清，周圍少許毛刺，柔軟，增強(qiáng)后明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，其內(nèi)可見少許低密度區(qū)，邊界清晰，考慮感染性病變，op合并壞死可能。

forever：

右下葉病灶，周圍ggo邊界清，軸位病灶似乎有收縮，平直征，但是冠狀重建可以看看病灶邊緣膨隆，強(qiáng)化不均勻，持續(xù)強(qiáng)化，結(jié)合病史首先考慮肺癌，腺癌可能性大，鑒別隱球，op。

水晶石頭：

患者中年男性，以乏力、低熱、心悸入院。胸部CT：右肺下葉后基底段近胸膜實(shí)性結(jié)節(jié)灶，病灶周圍磨玻璃模糊影，可見短毛刺，邊緣呈刀切、平直，冠狀位肺窗病灶與膈胸膜呈寬基地，縱隔窗可見病灶內(nèi)空洞及低密度區(qū)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化，綜合考慮良性感染性病變。肺隱球菌病可能大，機(jī)化性肺炎、腺癌次之，結(jié)核待排。

采蓮：

中年男性，低熱乏力入院，右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)影，邊緣收縮平直，周圍有暈，有細(xì)軟毛刺，內(nèi)有低密度壞死，明顯強(qiáng)化。有胸膜牽拉，考慮感染性病變：op?隱球菌肺炎?肺結(jié)核？鑒別肺癌！

雪狐7305：

中年男性，以低熱、乏力為主要癥狀，右下葉近胸膜病灶，支氣管進(jìn)入但有近端堵塞，周圍有短毛刺，磨玻璃影邊界不清，周邊有條索狀纖維灶，病灶有強(qiáng)化和點(diǎn)狀壞死，考慮炎性肉芽腫可能性大，隱球？目前整體考慮炎性，但具體是啥是猜的。

shelia:

右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)，邊緣較清，有淺分葉，病灶長軸與胸膜平形，以平直收縮為主，局部稍膨隆，有長短不一的毛刺，邊緣模糊，周圍有小片狀模糊hggo，中心有小空泡或小空 洞，內(nèi)壁光整，增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化，提示會不會有纖維組織成份，而且空腔內(nèi)壁強(qiáng)化明顯且完整，鄰近胸膜有糊墻，考慮炎性病變，機(jī)化性肺炎合并膿腫？鑒別癌。

陳春茂-壽光市人民醫(yī)院：

實(shí)性病灶邊緣出現(xiàn)此類擴(kuò)張的支氣管~排除肺癌

漸進(jìn)持續(xù)的強(qiáng)化~多見于感染

   病灶周圍斑片狀磨玻璃影、纖維條索~指向感染；總上所述~感染性病變，請結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)一步明確，個(gè)人認(rèn)為首先排除一下隱球菌感染吧，畢竟常見。

結(jié)果：

   機(jī)化性肺炎（炎性假瘤）

第二部分：結(jié)果出來后再次激烈討論：

大雄：結(jié)果可能就是個(gè)慢性非特異性炎；

shelia：這個(gè)強(qiáng)化太有特征性了，漸進(jìn)性強(qiáng)化，提示有纖維成分來源，所以隱球那些是不可能的；

COkewith ice: 肺癌可以有類似的漸進(jìn)性強(qiáng)化嗎？對于這個(gè)病灶來說，增強(qiáng)有什么作用，鑒別意義何在？哪些征象作為良惡性的鑒別點(diǎn)？

甑德強(qiáng)：可以有，壞死和邊緣平直都符合炎癥。

shelia：鑒別良惡性，炎性壞死周圍有肉芽腫啊。

塵緣：增強(qiáng)曲線有重要作用，低平，結(jié)核多見，拋物線，腫瘤多見，上升型，炎性肉芽腫多見。強(qiáng)化支持形態(tài)改變，當(dāng)然符合率更高，只能這么考慮。

毛主席夸我?guī)?/span>：增強(qiáng)掃描的意義很多，其中肺癌的強(qiáng)化特點(diǎn)是不均勻，肺炎的強(qiáng)化比較均勻。

shelia：肉芽腫是巨噬細(xì)胞為主，還會有上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，也會有少量淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞  ，常見于感染，但是后期如果成纖維細(xì)胞增多，也會機(jī)化。肉芽組織是以成纖維細(xì)胞為主+新鮮的毛細(xì)血管，伴有少量的炎性細(xì)胞浸潤，如新鮮的嫩芽，也是幼稚階段的纖維結(jié)締組織，機(jī)化就是新鮮的肉芽組織取代，后面隨著成纖維細(xì)胞不斷產(chǎn)生膠原纖維，成纖維細(xì)胞變成纖維細(xì)胞，最終新鮮的肉芽組織成熟變成為成熟的纖維結(jié)締組織，最后變成瘢痕組織 ； 

   所以今天這個(gè)晨讀病灶延遲強(qiáng)化不考慮肉芽腫感染，而考慮OP是因?yàn)槌衫w維細(xì)胞是梭形細(xì)胞，梭形細(xì)胞會延遲強(qiáng)化，跟肉芽腫強(qiáng)化不一樣，那為什么梭形細(xì)胞會延遲強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化，我們要考慮梭形細(xì)胞腫瘤或小圓細(xì)胞腫瘤；是因?yàn)榧?xì)胞間隙窄，造影劑排泄慢，還有梭形細(xì)胞跟纖維組織容易粘液變性，也有滯留造影劑的作用。梭形細(xì)胞內(nèi)有細(xì)肌絲，有收縮作用，纖維組織肯定有收縮作用，所以引流靜脈容易受收縮影響而狹窄，供血?jiǎng)用}也會受影響，但不如靜脈明顯，所以大部分梭形細(xì)胞豐富的腫瘤慢進(jìn)慢出，有一部分快進(jìn)慢出。富上皮樣細(xì)胞型間質(zhì)瘤，肌纖維母細(xì)胞類腫瘤，強(qiáng)化明顯，因?yàn)檠茇S富，所以還要看血供。

三生石：還有梭形細(xì)胞跟纖維組織容易粘液變性，也有滯留造影劑的作用，為什么容易粘液變性？

鄭氏刀刀：其一：粘液樣變性指的是細(xì)胞間質(zhì)或組織間質(zhì)內(nèi)透明質(zhì)酸等粘多糖跟蛋白質(zhì)聚集，常見于慢性營養(yǎng)不良的病灶，如梭形細(xì)胞，梭形細(xì)胞內(nèi)有細(xì)肌絲，有收縮作用，會壓迫血管加上自身血管也少，容易慢性缺血，營養(yǎng)不良，透明質(zhì)酸酶等活性降低，導(dǎo)致透明質(zhì)酸聚集。其二：部分梭形細(xì)胞自身會分泌粘液，堆積在組織間隙。粘液多了，活性細(xì)胞就少了，血管也少了，強(qiáng)化弱了，且粘液對釓劑有滯留作用，所以延遲強(qiáng)化。對有機(jī)碘的滯留作用要弱，所以雖然也延遲，但是不明顯。