缺乏最基本的知識(shí)

差點(diǎn)要了二條生命

這是一個(gè)不可原諒的錯(cuò)誤，在科學(xué)及數(shù)字技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，一些青年醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)最基本的知識(shí)卻越來(lái)越缺乏，基本功越來(lái)越差，我之所以這樣說(shuō)，不是空穴來(lái)風(fēng)，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不少同僚感覺到這種現(xiàn)象如同一場(chǎng)災(zāi)難已經(jīng)來(lái)到了我們的面前，問(wèn)題出在那里，誰(shuí)之過(guò)？不值得深思嗎？

先從今天想說(shuō)的病例說(shuō)起。

患者21歲，孕十二周加二天，先前育有1女，因?yàn)樾貝灇獯俜磸?fù)發(fā)作近20年，自幼就診斷為哮喘；1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白，量少，無(wú)咽痛、流涕、畏寒和發(fā)熱等其它表現(xiàn)，3天前胸悶氣急越來(lái)越重，不能平臥，連言語(yǔ)都有點(diǎn)困難，急來(lái)我院急診，吸氧時(shí)僅能維持基本的需要（酸堿度 7.30,二氧化碳分壓 39.8 mmHg ,氧分壓 91 mmHg)，抗感染（頭孢唑肟）、輔以甲強(qiáng)龍治哮喘、霧化、吸氧和補(bǔ)液等對(duì)癥治療，考慮到患者病情危重，因?yàn)樽≡捍参环浅＞o張，沒有辦法只好在搶救室留院觀察，當(dāng)時(shí)診斷是支氣管哮喘重癥、肺部感染、確認(rèn)妊娠。

雖經(jīng)積極治療，但病情一直沒有好轉(zhuǎn)，因?yàn)槭窃袐D，加上這么重的“哮喘”，收到其它科室不合適，先后請(qǐng)呼吸危重病科幾次會(huì)診，夜間二線值班醫(yī)師（呼吸科）也會(huì)診過(guò)，對(duì)診斷一直沒有提出異議。

三天后，呼吸危重病科還是沒有床位，最后急診病房有床位了，就收住入院。

入院時(shí)患者生命體征還算正常（T 37.2 ℃，P 102次／分，R：20 次／分，血壓:144mmHg/83mmHg）意識(shí)清楚，自主體位，急性面容，語(yǔ)言發(fā)音困難，雙肺呼吸音清，可聞及廣泛?jiǎn)?，心肺腹部等檢查都沒有發(fā)現(xiàn)異常。

留觀期間血常規(guī)和炎癥指標(biāo)較高（超敏C反應(yīng)蛋白 11.86mg/L↑,白細(xì)胞數(shù) 17.7410^9/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 90.3%）；有呼吸衰竭和代謝性酸中毒（吸氧下血?dú)夥治觯?.30,氧分壓61mmHg, 二氧化碳分壓 39.4mmHg, 酸堿度7.3，實(shí)際碳酸氫根19.0 mmol/L ,堿剩余 -6.9 mmol/L,陰離子隙 26 mmol/L；全血乳酸測(cè)定 2.5 mmol/l）肝功能有輕度受損，尿常規(guī)有明顯異常（潛血 +,膽紅素 +,尿膽原 +++,酮體 ++++,蛋白 ++++,比重1.044,紅細(xì)胞鏡檢 + /HP）；超聲心臟、肝、膽、脾檢查未見明顯異常；子宮擴(kuò)附件超聲：宮內(nèi)單活胎。

入院診斷：1.支氣管哮喘，危重 2.肺部感染 3.確認(rèn)妊娠 G2P1 孕12W+2。

入院后按常規(guī)再次請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診和呼吸危重癥科會(huì)診。

產(chǎn)科會(huì)診考慮患者現(xiàn)無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道出血等情況；雖然患者要求終止妊娠，但目前內(nèi)科疾病嚴(yán)重，待病情控制后可行人工流產(chǎn)術(shù)；如出現(xiàn)腹痛或陰道出血，會(huì)及時(shí)再會(huì)診。

呼吸科會(huì)診考慮重癥哮喘，建議可加用萬(wàn)托林霧化液霧化吸入，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意動(dòng)態(tài)注意血?dú)庾兓?，必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU治療。

這樣按原方案治療又糊里糊涂過(guò)了一天。

第二天一早，陳主任查房發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，聽診有喘鳴音，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，患者平臥時(shí)呼吸困難加重，坐起后明顯改善，血?dú)夥治鲇植恢С种匕Y哮喘（酸堿度：7.48，二氧化碳分壓：33mmHg,氧分壓：145mmHg，氧飽和度：99.4%，乳酸：0.9mmol/L，鉀離子：3.5mmol/L，陰離子間隙：12mmol/L，剩余堿：1.6mmol/L），高度懷疑有大氣道梗阻，感到問(wèn)題嚴(yán)重，立即請(qǐng)五官科會(huì)診，除外喉部疾病或腫瘤引起的梗阻，同時(shí)考慮到是孕婦，緊急調(diào)動(dòng)全院危重孕產(chǎn)婦小組會(huì)診，商討下一步診治方案。

五官科會(huì)診沒有發(fā)現(xiàn)喉部腫塊，但左側(cè)帶活動(dòng)度差，聲門不能完全閉合，這時(shí)感到問(wèn)題更嚴(yán)重，告知家人必須立即做胸部與氣管CT檢查，好在家人比較通情達(dá)理，非常配合，同意做CT，先救大人要緊。

一切都在緊張有序地進(jìn)行中。

等到各科會(huì)診專家到了，CT的結(jié)果也剛好傳到病房工作電腦中，看了CT的圖像結(jié)果讓大家大吃一驚，患者胸腔內(nèi)縱膈長(zhǎng)了一個(gè)好大的腫瘤，快把氣管壓扁了。

（事后證實(shí)是淋巴纖維瘤）

立即展開緊急急救。

緊急氣管插管……

立即收住入重癥監(jiān)護(hù)病房。

病情穩(wěn)定后，做了人流。

……

最后終于順利地渡過(guò)了難關(guān)。

驚慌之余，感到幸運(yùn)，但教訓(xùn)是深刻的。大家想過(guò)沒有，如果收入急診病房后一直沒有發(fā)現(xiàn)是喘鳴音，繼續(xù)按哮喘治療，等待我們是什么，是一個(gè)年輕的生命和才孕育三個(gè)月的胎兒！

我一直在想，為什么到現(xiàn)在，還會(huì)有相當(dāng)一些醫(yī)師連哮和喘概念都沒有搞清楚，甚至連?？漆t(yī)師也會(huì)屢屢出錯(cuò)。在論文或SCI文章數(shù)量大增的當(dāng)今，那些最基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏到如此程度，非常痛心。

哮和喘是二個(gè)不同性質(zhì)的臨床表現(xiàn)，每當(dāng)有新來(lái)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，查房時(shí)都會(huì)提醒大家，拿起聽診器聽呼吸音或啰音時(shí)，一定要注意聽時(shí)相（就是啰音出現(xiàn)的時(shí)間，是吸氣期還是呼氣期，是呼氣或吸氣的早、中、還是晚期），一定要注意哮和喘的區(qū)別，我在《急診醫(yī)師值班日志》第三十六篇寫過(guò)（“哮”和“喘”）一文中提到：“這在人民衛(wèi)生出版社出版的普通高等教育教材《內(nèi)科學(xué)》第六版第七頁(yè)倒數(shù)第十一行到第十二行有醫(yī)學(xué)上的專門定義：如喉頭小腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性哮鳴音：支氣管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音?？上г诮陶n書第七版以后再?zèng)]有提這個(gè)概念了。

不要小看這樣一個(gè)最基本的概念，我的好友，自己也是一位醫(yī)師，退休后去美國(guó)和加拿大，與孩子一起生活，先后在美國(guó)和加拿大就診，被誤診為哮喘九個(gè)月之久，到我處就診，一聽，根本不是哮喘，是大氣道腫瘤（腺樣囊腺癌），為此付出了慘痛的代價(jià)。

臨床醫(yī)學(xué)沒有小事，只有從基本功做起，不忘初心，這才是硬道理！

[評(píng)注]

一．這個(gè)患者是幸運(yùn)的。在其他患者身上，我們醫(yī)師還會(huì)發(fā)生類似錯(cuò)誤嗎？我反復(fù)在自己所在科室強(qiáng)調(diào)哮與喘的區(qū)別，為什么在收入急診病房后的第一天還是沒發(fā)現(xiàn)問(wèn)題？要改變習(xí)慣了的思維是多難啊。

二．人的思維慣性是多么可怕，別人診斷哮喘，專家診斷哮喘就一定是哮喘嗎？另外還有一種思維慣性是：當(dāng)一位醫(yī)師有了一定的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)產(chǎn)生認(rèn)為“這種病看得多了，甚至認(rèn)為我明白這個(gè)套路…”，有了這種思維慣性一定會(huì)犯錯(cuò)誤，思維慣性是臨床醫(yī)學(xué)最大的“敵人”，只有學(xué)會(huì)從理論到實(shí)踐，再?gòu)膶?shí)踐到理論，不斷總結(jié)，并深深植入靈魂深處，扎根在我們的理性思維中，才能產(chǎn)生正確的意欲或意念，才是我們應(yīng)該追求的目標(biāo)。

三．在臨床實(shí)踐，對(duì)哮喘的治療，常用稱為平喘治療這一個(gè)概念，有沒有想過(guò)，要不要改為平哮治療？是一個(gè)值得討論的問(wèn)題。