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KEY POINT 1.硬膜撕裂患者比未撕裂患者相比，更容易發(fā)生術(shù)后感染和神經(jīng)功能損傷。至于其他圍手術(shù)期全身并發(fā)癥，術(shù)后譫妄的發(fā)生率在硬膜撕裂組中顯著增高； 2.硬膜撕裂容易發(fā)生在4個關(guān)鍵解剖區(qū)域，即上位椎板的下緣，下位椎板的上緣，椎間盤突出與硬膜連接區(qū)域，以及伴有黃韌帶增生的關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面。術(shù)中應謹慎處理這些區(qū)域黃韌帶以避免硬腦膜撕裂； 3.硬膜密封劑（PEG水凝膠）可用于減少與腦脊液漏相關(guān)并發(fā)癥，而延長的引流可能是不必要的，較長的手術(shù)時間是硬膜撕裂術(shù)后感染的唯一獨立危險因素。在年輕女性患者中，更應該關(guān)注頭痛和惡心/嘔吐的預防和對癥治療。 脊柱手術(shù)中發(fā)生的無意硬腦膜撕裂是比較常見的，據(jù)報道在腰椎退行性手術(shù)中發(fā)生率為0.2％~20％。其并發(fā)癥包括假性腦脊膜膨出，頭痛，術(shù)后腦膜炎和顱內(nèi)出血。那么硬膜撕裂會影響腰椎手術(shù)的預后么？又應該如何應對？ 文獻一：硬脊膜撕裂與腰椎手術(shù)治療退行性疾病的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān) 大阪大學醫(yī)學院進行了一項前瞻性多中心大數(shù)據(jù)研究，以證實硬脊膜撕裂與哪些并發(fā)癥增加相關(guān)。在2012年至2017年期間，患有退行性腰椎疾病的13,188名患者接受了腰椎手術(shù)治療。術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為腦脊液漏，手術(shù)部位感染（SSI），術(shù)后神經(jīng)功能損傷，術(shù)后血腫，傷口裂開，內(nèi)固定失效，椎間融合失敗。也包括了心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，腎臟和泌尿系統(tǒng)疾病，腦血管疾病，術(shù)后譫妄和敗血癥等非手術(shù)部位全身并發(fā)癥。共有451 患者發(fā)生硬膜撕裂，88名患者中觀察到腦脊液漏。 結(jié)果顯示硬膜撕裂患者比未撕裂患者相比，更容易發(fā)生術(shù)后感染和神經(jīng)功能損傷。至于其他圍手術(shù)期全身并發(fā)癥，術(shù)后譫妄的發(fā)生率在硬膜撕裂組中顯著增高。 文獻二：腰椎手術(shù)中偶然的硬膜撕裂：危險因素和解剖位置 日本宮城縣仙臺市骨科醫(yī)院2013年在J Neurosurg Spine提出了硬膜撕裂危險因素和容易撕裂的解剖位置。該文獻回顧性分析了2002年至2008年期間1010例患者在其機構(gòu)接受了腰椎手術(shù)的退行性腰椎疾病患者，意外的硬膜撕裂發(fā)生率為4％。其中女性（5.6％）的硬腦膜撕裂發(fā)生率顯著高于男性（3％）。椎間盤突出癥患者腰椎間盤突出癥的發(fā)生率為2％，無腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者為1.8％，退行性腰椎滑脫患者為9％，伴有關(guān)節(jié)突囊腫的患者為18.2％;伴有退行性腰椎滑脫或關(guān)節(jié)突囊腫的硬膜撕裂發(fā)生率明顯高于其他種類腰椎疾病。硬膜撕裂容易發(fā)生在4個關(guān)鍵解剖區(qū)域，即上位椎板的下緣，下位椎板的上緣，椎間盤突出與硬膜連接區(qū)域，以及伴有黃韌帶增生的關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面。 作者認為硬膜撕裂的危險因素是女性，年齡較大，退行性腰椎滑脫和近端關(guān)節(jié)突囊腫。在這項研究中，作者確定了脊柱外科醫(yī)生應該注意的4個高風險解剖區(qū)域，術(shù)中應謹慎處理這些區(qū)域黃韌帶以避免硬腦膜撕裂。 文獻三：在原發(fā)性退行性腰椎疾病中硬膜撕裂后術(shù)中和術(shù)后處理措施對預后的影響 同樣是日本大阪大學醫(yī)學院近期發(fā)表了一篇文章，探討硬膜撕裂后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素，及術(shù)中和術(shù)后應對硬膜撕裂的管理措施對預后的影響。文章納入2012年至2017年期間171名患有退行性腰椎疾病的患者，這些患者均進行了手術(shù)治療并發(fā)生了硬膜撕裂。共考慮了5種可能對預后產(chǎn)生影響的因素：包括患者因素（性別，年齡，體重指數(shù)和原發(fā)疾?。?，手術(shù)因素（手術(shù)方式，手術(shù)時間和估計失血量），硬膜撕裂的類型，修復技術(shù)（縫合，修剪，纖維蛋白膠，聚乙二醇（PEG）水凝膠和聚乙醇酸片），以及術(shù)后管理（引流管放置時間）。術(shù)后并發(fā)癥的評估包括腦脊液漏，臥床時間，頭痛，惡心/嘔吐，傷口愈合延遲，術(shù)后神經(jīng)功能缺損，手術(shù)部位感染（SSI）和硬膜二次修補手術(shù)。對這些因素進行了多變量回歸分析，以評估這些因素對術(shù)后并發(fā)癥的預測價值。 多變量分析顯示，PEG水凝膠顯著降低了腦脊液漏發(fā)生率和臥床時間延長的發(fā)生率，并且減少了患者術(shù)后頭痛發(fā)生的頻率和強度。較長的引流管放置時間顯著增加了頭痛，惡心/嘔吐和傷口愈合延遲的發(fā)生率。在年輕女性患者中，頭痛和惡心/嘔吐顯著更為普遍。術(shù)后神經(jīng)功能缺損和硬膜二次修補手術(shù)顯著依賴于患者是否存在局部神經(jīng)受壓。較長的手術(shù)時間是術(shù)后感染的唯一獨立危險因素，也是腦脊液漏，長期臥床休息和惡心/嘔吐的危險因素。 據(jù)此作者認為硬膜密封劑（PEG水凝膠）可用于減少與腦脊液漏相關(guān)并發(fā)癥，而延長的引流可能是不必要的，較長的手術(shù)時間是硬膜撕裂術(shù)后感染的唯一獨立危險因素。在年輕女性患者中，更應該關(guān)注頭痛和惡心/嘔吐的預防和對癥治療。 總之，通過上述文中所提及的幾篇文章，可以看出硬膜撕裂對腰椎預后是有負面影響的，術(shù)中關(guān)注特殊解剖部位，仔細操作是避免硬膜撕裂的有效可行的辦法，采用硬膜密封劑（PEG水凝膠）也可用于減少與腦脊液漏及相關(guān)并發(fā)癥。值得注意是的，延長引流管放置時間以應對硬膜撕裂可能是不必要的，甚至會增加頭痛，惡心/嘔吐和傷口愈合延遲，感染等的發(fā)生率。 主要引文： 1. Takenaka S , Makino T ,Sakai Y , et al. Dural tear is associated with an increased rate of otherperioperative complications in primary lumbar spine surgery for degenerativediseases[J]. Medicine, 2019, 98(1). [PMID: 30608436；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 30608436 ] 2. Takahashi Y , Sato T ,Hyodo H , et al. Incidental durotomy during lumbar spine surgery: risk factorsand anatomic locations[J]. Journal of Neurosurgery: Spine, 2013, 18(2):165-169[J]. [PMID: 23199434；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 23199434 ] 3. Takenaka S, Makino T, Sakai Y. et al. Prognostic impact of intra- andpostoperative management of dural tear on postoperative complications in primarydegenerative lumbar diseases [J]. Bone Joint J. 2019 Sep;101-B(9):1115-1121. [PMID: 31474138；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 31474138 ] 您的閱讀、關(guān)注、點贊、轉(zhuǎn)發(fā)、好看、評論都是對我們的莫大鼓舞，讓更多同道看到有興趣的話題，權(quán)威的文獻！?。?/span> |
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