今年，在國務院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的三級公立醫(yī)院績效考核系列文件中，醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的重要作用愈加凸顯，在總共26個國家監(jiān)測指標里，從病案首頁中自動提取數(shù)據(jù)的有7個，占26.92%。日前，國家衛(wèi)生健康委要求各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)，應按照屬地化原則開展三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)質(zhì)控工作。當前績效考核數(shù)據(jù)現(xiàn)狀如何？如何提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量？

此次三級公立醫(yī)院績效考核涉及的26個國家監(jiān)測指標里，7個來源于病案首頁的指標，反映了醫(yī)院兩大方面的信息：一是醫(yī)院的功能定位，比如醫(yī)院能做什么樣的手術(shù)、用什么樣的技術(shù)做手術(shù)、手術(shù)難度怎樣等，分別用出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例3個指標進行表達；二是質(zhì)量安全，國家一方面鼓勵三級醫(yī)院開展疑難復雜手術(shù)，另一方面也強調(diào)要有高度的質(zhì)量安全管理意識，由此而來的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風險組病例死亡率等4個指標，就體現(xiàn)了上述要求和導向。

病案首頁信息如此重要，那么，誰對它的數(shù)據(jù)質(zhì)量負責任呢？事實上，醫(yī)生、編碼員、財務人員、信息人員都是病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控的責任人。其中，臨床醫(yī)師應當填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責。編碼員應當準確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術(shù)分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。此外，醫(yī)療機構(gòu)還應做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。信息管理人員應當按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準確。

三級公立醫(yī)院績效考核病案首頁報送過程體現(xiàn)了各地重視程度，從另一個角度，也體現(xiàn)了醫(yī)院的協(xié)調(diào)能力與管理水平。截至今年5月17日，中國大陸32個?。▍^(qū)、市）中，共有26個?。ㄊ校┽t(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)上報率達到100%，1865家考核醫(yī)院當中，1849家醫(yī)院報送了2.2億病案首頁數(shù)據(jù)。

在數(shù)據(jù)報送過程中，還存在許多有待改進之處，例如，在報送中不掌握主要診斷原則。我國對于主要診斷選擇的一般原則，一直有明確規(guī)定，比如，若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷；以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷；疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷等。

'以腫瘤類疾病為例，應該按照以下原則選擇填報主要診斷：本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷；本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷；本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷；本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。但在實際操作中，卻還有相當比例主診錯報成腫瘤的病歷，或存在主要手術(shù)操作漏編等問題，而這些數(shù)據(jù)，不僅能通過診斷與手術(shù)編碼反映本次住院的主要診治手段，編碼質(zhì)量還直接影響病種評價與DRG分組。'

除了主要診斷問題，還有的醫(yī)院上傳的疾病代碼與名稱不匹配、手術(shù)操作編碼與名稱不匹配，并出現(xiàn)大量意想不到的異常值，如報送數(shù)據(jù)中，有15%身份證校驗不符合身份證規(guī)則，有的醫(yī)院“入院途徑”全部為急診入院等。這些問題，反映了一些地區(qū)的衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院領(lǐng)導認識不足、重視程度不夠，數(shù)據(jù)應用水平不高，導致數(shù)據(jù)上傳環(huán)節(jié)問題突出，臨床醫(yī)師和編碼員不掌握主要診斷選擇原則、手術(shù)操作編碼規(guī)則，疾病與手術(shù)編碼新舊版本的映射匹配存在問題，對病歷首頁數(shù)據(jù)監(jiān)管缺失，未形成常態(tài)化管理模式。

為解決上述問題，就需要建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控長效機制。

從組織體系上，應建立健全省級、地市級病案管理質(zhì)控中心，形成國家、省、地市、醫(yī)院的首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控網(wǎng)絡，加強縱向溝通、橫向合作，形成有效的管理體系。

從醫(yī)院層面，院領(lǐng)導要高度重視，采取切實有效舉措強化首頁質(zhì)量管理。成立由醫(yī)務處、病案科、財務處、運營辦等部門協(xié)作的質(zhì)控團隊；全面應用首頁數(shù)據(jù)（績效指標、DRG等）進行醫(yī)療精細化管理；強化臨床病種管理，提高診斷能力和技術(shù)水平；對臨床醫(yī)生加強首頁規(guī)范填寫培訓，規(guī)范、準確、完整填報首頁數(shù)據(jù)；重視病案專業(yè)團隊建設(shè)，加強對編碼員培訓，培養(yǎng)專業(yè)人才；開展病案首頁質(zhì)控，做好PDCA閉環(huán)管理，全面提升首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

還要通過信息系統(tǒng)建設(shè)，解決填、編、報“三盲”問題，實現(xiàn)全程質(zhì)控、填編報互動，通過各盡其責，團結(jié)協(xié)作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，真正形成臨床“寫得準”、病案“編得對”、財務“費用準”、信息“傳得全”的有利局面。