照日格圖
《NEJM醫(yī)學(xué)前沿》高級(jí)編輯；NEJM編委（2007-2016）
近年來，有不少讀者和潛在的作者向我提出過這樣一些病例類投稿的問題。這些問題有相當(dāng)?shù)拇硇?。不少醫(yī)師手中可能就有一些他們認(rèn)為有相當(dāng)臨床價(jià)值的病例資料、在臨床表現(xiàn)、診斷治療方面有不尋常特點(diǎn)的個(gè)例患者資料，希望能在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上與國內(nèi)外同行進(jìn)行交流。我試圖將我自已了解和理解的情況，與該刊網(wǎng)站上相關(guān)的說明相結(jié)合，回答以上問題，供大家參考。這是本系列的第二篇。
相關(guān)閱讀：
Brief Report
我們?cè)诘谝黄Y(jié)尾介紹了這個(gè)欄目刊登最多的文章是遺傳關(guān)聯(lián)方面的研究。Brief Report的另外一類文章是有干預(yù)的個(gè)例報(bào)告，重點(diǎn)是在治療或干預(yù)上。Porter DL的文章（N Engl J Med 2011; 365:725-733）介紹一例難治性慢性淋巴細(xì)胞性白血病，用一種嵌合抗原受體修飾的T淋巴細(xì)胞治療的效果，也就是現(xiàn)在常說的CAR-T。Garfall AL等的報(bào)告（N Engl J Med 2015; 373:1040-1047）是又1例CAR-T治療的病例，這次用來治療難治性多發(fā)性骨髓瘤患者。
本欄目第3類文章是無干預(yù)的個(gè)例或數(shù)例的報(bào)告，多屬于不很常見的疾病或病癥，但也不是極少見的罕見病病例。例如，Gugliotta JL等報(bào)告一例免疫受損的80歲女性發(fā)生了一種伯氏疏螺旋體（Borrelia miyamotoi, 類似于回歸熱螺旋體，很少對(duì)免疫正常的人致病）感染引起的腦膜腦炎，從患者腦脊液中檢測(cè)出了這種病原體及其核酸（N Engl J Med 2013; 368:240-245）。該文以患者的診斷和相關(guān)檢查為主，治療部分內(nèi)容少。Memish ZA等的報(bào)告（N Engl J Med 2013; 368:2487-2494）是關(guān)于一個(gè)家族中3個(gè)成員發(fā)生中東呼吸綜合征冠狀病毒感染，即該家庭內(nèi)的聚集感染，并探討引起這種聚集發(fā)病可能的原因。還有1例是關(guān)于鈉通道突變的孿生子研究（N Engl J Med 2010; 363:1335-1340），作者從一個(gè)數(shù)據(jù)庫中選取了符合研究條件的3對(duì)孿生子進(jìn)行了研究。
第4類是有干預(yù)的臨床病例研究，2例或更多病例，多數(shù)是回顧性研究。例如Improvement and decline in vision with gene therapy in childhood blindness（N Engl J Med 2015; 372:1920-1926）涉及了3例患者，其診斷十分確切，是Leber先天性黑矇癥，使用基因替代治療法治療。治療雖然沒有使患者的視力完全恢復(fù)，但能用儀器測(cè)定出光感的恢復(fù)，說明該療法能改善視力。但治療后數(shù)年，患者的光感有降低。作者探討了原因。又例如在Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States（N Engl J Med 2014; 371:2402-2409）一文中，作者治療了2例埃博拉病毒?。‥VD）患者，主要干預(yù)是糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。這篇文章的重點(diǎn)并不在于治療本身，而是在于埃博拉病毒病是致死性極強(qiáng)的傳染病。
從以上那些例子可見，Brief Report這個(gè)欄目?jī)?nèi)刊登的文章，從內(nèi)容上說有1例或幾例患者的報(bào)告，包括有干預(yù)的和無干預(yù)的病例。這個(gè)欄目?jī)?nèi)刊登過的文章有不少是遺傳與疾病關(guān)聯(lián)的家族研究。
Clinical Problem-Solving
這個(gè)欄目出現(xiàn)的頻度沒有Brief Report欄目那么高, 大約每3-4期出現(xiàn)一次。NEJM網(wǎng)站上所列對(duì)此欄目文章的要求是，字?jǐn)?shù)不超過2500，參考文獻(xiàn)不超過15條。該欄目文章的寫法很特別, 患者癥狀和相關(guān)信息（加黑字體）和醫(yī)師的思路和采取的措施等（不加黑）交替出現(xiàn)。診斷治療的過程描述之后, 在Commentary這個(gè)小標(biāo)題下, 用由數(shù)段文字對(duì)所討論的主要問題或疾病進(jìn)行較系統(tǒng)的介紹或闡述。
從內(nèi)容上說，這個(gè)欄目?jī)?nèi)發(fā)表的文章都是一例病人的診斷、鑒別診斷和治療過程以及醫(yī)師的思路等。病例多數(shù)是疑難病癥，診斷、鑒別診斷和治療方面難度大，但是多數(shù)情況下報(bào)告的都是取得成功的病例。我們閱讀幾篇這個(gè)欄目刊登過的文章，就能對(duì)文章的寫法、難度等有比較明確的了解。
NEJM近期刊登的一篇Clinical Problem-Solving欄目文章（N Engl J Med 2018; 379;5:475-479）, 題目是A Headache of a Diagnosis, 我們可以理解為”難以診斷的頭痛”。正文用加黑的字體描述患者情況。這篇文章共有14個(gè)大段，其中有8段是用加黑字體寫的。整篇文章也可以說分為兩個(gè)部分，前一部分是介紹病史和診治經(jīng)過，后面一段有個(gè)小標(biāo)題：Commentary，即評(píng)論。
對(duì)此欄目有興趣的醫(yī)師，可以多讀幾篇這個(gè)欄目的文章，熟悉其寫作方法和內(nèi)容特點(diǎn)。如果一位醫(yī)師想給《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的這個(gè)欄目投稿，先不必寫出稿件全文，而是寫出需要寫出一篇400-500個(gè)字的摘要，發(fā)給該雜志的編輯部，說明準(zhǔn)備給這個(gè)欄目投稿，請(qǐng)編輯部有關(guān)的編輯告知是否有興趣考慮這方面內(nèi)容。如果編輯部表示有興趣，可能告知如何準(zhǔn)備稿件，及相關(guān)的注意事項(xiàng)。
第1段（加黑），一位24歲男性，頭痛6天，右眶后非搏動(dòng)性疾病，鎮(zhèn)痛藥無效。無前驅(qū)癥狀，無惡心嘔吐，無頭痛史。自覺發(fā)熱，考慮急性鼻竇炎，服用阿莫西林。
第2-3段，重點(diǎn)考慮病毒感染；頭痛不符合偏頭痛或叢集性頭痛。真正鼻竇炎引起的頭痛少見。頭痛加發(fā)熱，往往提示全身性感染。但非血管性顱內(nèi)疾病，如CNS淋巴瘤或頸部或顱內(nèi)血管疾病（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）也可有這些表現(xiàn)。需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
第4段（加黑），患者頭痛和發(fā)熱持續(xù)。2天后出現(xiàn)頸僵直和肌痛，到急診，有無力和食欲減退。無上呼吸道癥狀，無皮疹。
第5段，頸僵直提示腦膜炎，但此患者無神智改變。此患者呈現(xiàn)亞急性過程，不像是有急性化膿性腦膜炎，但病毒性、動(dòng)物源性、真菌或結(jié)核感染有可能。藥物治療、自身免疫和癌癥引起的無菌性腦膜炎應(yīng)當(dāng)考慮。需要仔細(xì)了解病史。
第6段（加黑），患者無近期性活動(dòng)、但以往用過避孕套。最近去過德克薩斯州的一個(gè)養(yǎng)牛場(chǎng)度假，第4天出現(xiàn)頭痛。
第7段, 患者的旅行史提示對(duì)德克薩斯當(dāng)?shù)氐胤叫曰蚺c牛相關(guān)病原暴露的可能。蜱傳疾病如洛磯山斑疹熱，鼠斑疹傷寒等或Q熱，但潛伏期可能長(zhǎng)一些。鉤端螺旋體病也應(yīng)考慮。該病有兩個(gè)類型，有一型包含腦膜炎，另一型有腎或肝衰竭。最后應(yīng)考慮的還有蜱傳播的回歸熱。
第8段（加黑），體檢時(shí)，體溫39.4°C, 心率74次/分；頸軟，無淋巴結(jié)腫大?？耸险?、布氏征均陰性。
第9段，此患者有體溫和心率分離，這種現(xiàn)象曾見于洛磯山斑疹熱、鼠斑疹傷寒、Q熱等??；也可見于CNS損害、淋巴瘤和β受體阻滯。無皮疹不能排除立克次體病。缺乏淋巴結(jié)腫大、肝或脾腫大不支持淋巴瘤或EB病毒感染。
第10段（加黑），白細(xì)胞計(jì)數(shù)5100，中性粒細(xì)胞67%；血紅蛋白12.9，血小板13.2萬，ALT 95, AST 102, 總膽紅素0.8。尿常規(guī)無異常。
第11段，輕度正細(xì)胞性貧血和血小板輕度減少與感染所致骨髓抑制相一致。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可能是非特異性所見，感染即可致其升高。
第12段（加黑），胸部X線和CT無明顯改變，EBV嗜異性抗體試驗(yàn)陰性?；颊哂脤?duì)乙酰氨基酚后熱退，出院。
第13段，EBV感染未能排除，因試驗(yàn)特異性不高。鑒別診斷主要考慮是洛磯山斑疹熱和鼠斑疹傷寒。
第14段（加黑），2天后患者到一家感染病診所進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)軀干有新出現(xiàn)的淡粉色麻疹樣皮疹，肢體上較少。
第15-16段，發(fā)熱、頭痛和皮疹構(gòu)成了洛磯山斑疹熱和鼠斑疹傷寒的典型表現(xiàn)。文獻(xiàn)描述鼠斑疹傷寒的皮疹是從軀干開始，向外擴(kuò)散，掌跖部減少，而洛磯山斑疹熱則正相反。但皮疹出現(xiàn)的情況是可變的。當(dāng)做出鼠斑疹傷寒或洛磯山斑疹熱的疑似診斷后，在等待血清學(xué)檢查結(jié)果期間, 若無禁忌, 應(yīng)當(dāng)開始使用多西環(huán)素經(jīng)驗(yàn)性治療,因?yàn)榭梢燥@著縮短發(fā)熱期。
第17段（加黑）, 醫(yī)師開具了多西環(huán)素。開始服用多西環(huán)素后72小時(shí)患者 發(fā)熱和頭痛緩解，體力和食欲好轉(zhuǎn)。鼠斑疹傷寒IgM抗體1，64；IgG抗體1，512。與很可能的鼠斑疹傷寒一致，上述其他病原體血清學(xué)檢查結(jié)果均陰性。
小標(biāo)題Commentary之下的7段都是作者對(duì)該病例的評(píng)論。
第18段，患者的癥狀、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與鼠斑疹傷寒一致。后來了解到的患者旅行史、其他臨床特點(diǎn)，體溫和脈率脫節(jié)、輕度血小板減少，以及皮疹和后來開具的實(shí)驗(yàn)室檢查(血清學(xué))項(xiàng)，都加速了對(duì)該病的考慮。
第19段，鼠斑疹傷寒亦稱流行性斑疹傷寒或跳蚤傳播的斑疹傷寒。另外兩種病原體，貓立克次體和普氏立克次體（R. prowazekii）也可造成與該病相似的疾病和血清學(xué)改變。
第20段，鼠斑疹傷寒的流行病學(xué)特點(diǎn).
第21段，德克薩斯州的中部和南部，以及加州南部，近15年來鼠斑疹傷寒發(fā)病率在上述兩州有顯著增高。
第22段，該病的主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。
第23段，該病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。
第24段，治療。
第25段，總結(jié)，過去該病被認(rèn)為是罕見病，但現(xiàn)在在發(fā)病率和地理分布上都有增多，需要警惕，注意旅行史，及相關(guān)的暴露史等。
