王某，男，30歲，因右小指末節(jié)指體離斷4小時(shí)余至醫(yī)院住院治療，入院診斷為右小指末節(jié)刀砍完全離斷傷，于同日在臂叢麻醉下行右小指清創(chuàng)再植術(shù)。麻醉過(guò)程中，因發(fā)生麻醉藥物超敏反應(yīng)，經(jīng)氣管插管保持呼吸道通暢，4分鐘后王某心跳驟停，又經(jīng)體外心臟按壓搶救后，除意識(shí)尚未恢復(fù)外，生命體征較為平穩(wěn)，遂繼續(xù)完成了右小指清創(chuàng)再植術(shù)，耗時(shí)一個(gè)半小時(shí)。

術(shù)后王某轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，目前仍處于植物生存狀態(tài)。

訴訟中，經(jīng)原告王某申請(qǐng)，一審法院依法委托司法鑒定所出具司法鑒定意見(jiàn)：醫(yī)方對(duì)患者的右小指末節(jié)刀砍完全離斷傷診斷明確，實(shí)施右小指清創(chuàng)再植術(shù)有指征，在臂叢神經(jīng)麻醉過(guò)程中針對(duì)患者病情變化采取了相應(yīng)搶救措施，履行了相關(guān)告知義務(wù)，醫(yī)方上述診療行為符合醫(yī)療常規(guī)。

醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行診療過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)或不足：（1）告知不完善：無(wú)證據(jù)證明就診療過(guò)程中患者病情變化情況向患方進(jìn)行了告知，由患方?jīng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。（2）處理過(guò)程失誤：在患者心肺復(fù)蘇成功、意識(shí)尚未恢復(fù)的情況下，仍繼續(xù)實(shí)施斷指再植術(shù)持續(xù)時(shí)間1小時(shí)余，加重了缺血缺氧性腦病的程度。（3）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如手術(shù)護(hù)理記錄單和手術(shù)安全核查表記載麻醉方式“插管全麻”，麻醉同意書(shū)記載擬麻醉方式“右臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)”，手術(shù)知情同意書(shū)記載“臂叢麻醉下行右小指清創(chuàng)探查再植術(shù)”，病人搶救記錄記載“經(jīng)肌間溝穿刺”，對(duì)麻醉方式的記載矛盾。

診療行為與后果因果關(guān)系分析：患者的損害后果為因缺血缺氧性腦病目前呈持續(xù)性植物生存狀態(tài)，其缺血缺氧性腦病系臂叢神經(jīng)麻醉過(guò)程中注射藥物時(shí)發(fā)生意外（麻藥中毒或者超敏反應(yīng)）所致?；颊邽榍嗄昴行?，病史資料未反映其術(shù)前患有基礎(chǔ)疾病，故醫(yī)方在對(duì)患者進(jìn)行診療的過(guò)程中其醫(yī)療行為存在告知不完善、處理過(guò)程失誤、醫(yī)療文書(shū)制作欠規(guī)范過(guò)錯(cuò)或不足，與患者因缺血缺氧性腦病目前呈持續(xù)植物生存狀態(tài)存在因果關(guān)系，考慮為主要因素。

一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，司法鑒定所進(jìn)行鑒定后指出，王某的損害后果為因缺血缺氧性腦病目前呈持續(xù)性植物生存狀態(tài)，其缺血缺氧性腦病系臂叢神經(jīng)麻醉過(guò)程中注射藥物時(shí)發(fā)生意外（麻藥中毒或者超敏反應(yīng)）所致。在患者心肺復(fù)蘇成功、意識(shí)尚未恢復(fù)的情況下，仍繼續(xù)實(shí)施斷指再植術(shù)持續(xù)時(shí)間1小時(shí)余，加重了缺血缺氧性腦病的程度。王某為青年男性，病史資料未反映其術(shù)前患有基礎(chǔ)疾病，醫(yī)院在對(duì)王某進(jìn)行診療的過(guò)程中醫(yī)療行為存在告知不完善、處理過(guò)程失誤、醫(yī)療文書(shū)制作欠規(guī)范過(guò)錯(cuò)或不足，與王某損害后果有重要因果關(guān)系，考慮為主要因素。結(jié)合醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度及其過(guò)錯(cuò)行為對(duì)王某損害后果的參與度，一審法院認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)90%的賠償責(zé)任，賠償王某各項(xiàng)損失共計(jì)150余萬(wàn)元。

二審法院駁回院方上訴，維持原判。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，醫(yī)院究竟應(yīng)承擔(dān)多大的責(zé)任？一個(gè)看似小小的斷指再植術(shù)，卻造成了患者的植物生存狀態(tài)，實(shí)在是令人唏噓。下面就將醫(yī)院的診療行為分段進(jìn)行分析：

出現(xiàn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)后的搶救過(guò)程

為了減輕患者手術(shù)過(guò)程中的痛苦，目前醫(yī)學(xué)麻醉技術(shù)已經(jīng)得到了極大的發(fā)展，但是對(duì)麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求比較高，麻醉過(guò)程中的失誤及意外可能會(huì)給患者嚴(yán)重的損害甚至死亡，因此在醫(yī)療實(shí)踐中，手術(shù)麻醉往往需要一位經(jīng)驗(yàn)豐富且能力足夠的醫(yī)生來(lái)負(fù)責(zé)。常見(jiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)有：

由于手術(shù)麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)性，實(shí)踐中也經(jīng)常會(huì)遇到麻醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛。但在該案中，王某在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)了超敏反應(yīng)，屬于麻醉意外事件，且醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行氣管插管保持呼吸道通暢，呼吸心跳驟停時(shí)又予以體外按壓搶救，搶救措施正確并且搶救及時(shí)，因此，醫(yī)院在出現(xiàn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)后的搶救過(guò)程是沒(méi)有錯(cuò)的。

搶救后的手術(shù)過(guò)程

經(jīng)過(guò)一番搶救后，患者生命體征基本平穩(wěn)，但是還未恢復(fù)意識(shí)。而醫(yī)院在未告知患者家屬的情況下，又繼續(xù)行斷指再植術(shù)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)半小時(shí)，由此可見(jiàn)，該案醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為主要存在與后續(xù)手術(shù)中。

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹诨颊咄跄吵霈F(xiàn)麻醉意外時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知患者家屬該情況，并詳盡說(shuō)明繼續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，由患者家屬自行決定手術(shù)與否。而本案中的醫(yī)院沒(méi)有將患者病情變化及時(shí)告知患者家屬，侵犯了患者家屬的知情權(quán)，又在其不知情的情況下繼續(xù)行斷指再植術(shù)，又侵犯了患者家屬的同意權(quán)。另一方面，對(duì)于一個(gè)剛剛心肺復(fù)蘇成功、意識(shí)尚未恢復(fù)的患者，醫(yī)院更應(yīng)極盡高度注意義務(wù)，認(rèn)真評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)邀請(qǐng)專家會(huì)診。而醫(yī)院后續(xù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)半小時(shí)，在一定程度上加重了其缺血缺氧性腦病的程度。綜合來(lái)看，醫(yī)院不適當(dāng)?shù)奶幚矸绞脚c患者的植物生存狀態(tài)具有一定的因果關(guān)系。

不管是“大手術(shù)”還是“小手術(shù)”，醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性都是一樣的，這就要求醫(yī)院在術(shù)中發(fā)生醫(yī)療意外時(shí)，更要注意履行好告知義務(wù)和高度注意義務(wù)。告知義務(wù)的履行，不應(yīng)僅局限于對(duì)患者家屬進(jìn)行程序性、一般性、格式性的告知，而應(yīng)是對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面且有效的告知，并且應(yīng)當(dāng)?shù)玫交颊叩挠行猓绻颊呒捌浼覍俨⒉恢乐委煼绞降碾y易、采取該種醫(yī)療措施的危險(xiǎn)程度，即使表面上作出了同意的意思表示，一旦發(fā)生損害后果醫(yī)院也不能免責(zé)。高度注意義務(wù)，也是醫(yī)院最基本的義務(wù)，要求醫(yī)院在已知曉風(fēng)險(xiǎn)性的情況下，更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇處理方案，盡量避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

 （本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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